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护理不良事件原因分析报告,菁选2篇(范文推荐)
2023-03-15 08:55:14 ℃护理不良事件原因分析报告1 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。 护下面是小编为大家整理的护理不良事件原因分析报告,菁选2篇(范文推荐),供大家参考。
护理不良事件原因分析报告1
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果
第一季度共发生护理不良事件6例,来源于临床科室及门诊科室,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度,具体表现用药查对不严,在给病人发药时未能及时发现患者外出,未告知病人用药须知,未能提高患者用药依从性。
2、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,个别护士在值班,夜班如无新入院病人,则减少进病房巡视次数,或巡视时走
马观花,未仔细检查病人的生命体征;或认为新入院病人无大碍,未详细了解病人情况及时发现病情变化。
3、护理人员缺乏急救意识,不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗,大多数病人病情稳定,生存期长,护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验,对不常规的严重并发症没有预先性,缺乏观察处理经验。
4、个人防护不到位,特别是在为患者进行操作治疗时,违反操作规程,个人防护意识不强,简化流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,导致被针的刺伤。
5、安全防护措施不到位,未认真向患者及家属告知,对于一些病情不*稳的患者,特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估,工作疏忽大意,导致产妇起床解手出现晕厥。
6、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学*制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理,只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的`发生。
4、护士长加强监管力度,加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走几步路,也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对第一季度发生的不良事件,组织护理安全管理委员会进行分析讨论,并对全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件的发生率降低最低。
护理不良事件原因分析报告2
20XX年我科共发生护理不良事件10例,发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对,个别护士凭主观判断。
2、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,个别护士在值班时睡觉,甚至夜班如无新入院病人,很少进病房。同时责任护士在进行宣教时,对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属,导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。
3、违反操作规程,个别护士简化流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,导致抽取血标本量不足,造成病人二次痛苦。
4、未严格执行“三查、七对”制度,在进行配药前未仔细核对液体质量、有效期,工作粗心大意,导致病人已配液体过期未及时发现。
5、沟通不良,由于工作忙未能及时与患者沟通,导致因未及时治疗而造成患者的不满。
6、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段的管理。
二、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学*制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度,在人员充足的情况下,尽量施行夜班双岗制,这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件,同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对全年发生的不良事件,组织全科人员进行分析讨论,提出整改措施,并检查落实情况,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发生率降到最低。
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