社区/辖区居民健康知识知晓和健康行为形成情况调查表

　问卷编号：         机构名称：      社区名称：                  考核年度：20    年

　一、健康知识知晓情况（1-8题单选，9、10题多选，满分15分）

　1、您知道一般成年人平均每天吃的食盐量不能超过多少克吗？    

　 ①5克      ②6克      ③8克      ④10克      ⑤不知道

　2、您认为治疗感冒一定要用抗生素吗？     ①不一定      ②一定      ③不知道

　3、您知道下面哪个是成年人确诊高血压的诊断标准吗？（mmHg）

　①收缩压≥180和（或）舒张压≥100  ②收缩压≥160和（或）舒张压≥95  

　 ③收缩压≥140和（或）舒张压≥90   ④收缩压≥120和（或）舒张压≥80  ⑤不知道(转载请注明来自:香当网/)

　 4、您知道高血压与哪些危险因素有关吗？(答对3项及以上即算正确)

　①回答正确      ②回答错误      ③不知道

　5、您知道确诊高血压的病人应怎样进行药物治疗吗？

　①终生坚持服药      ②血压高时服药      ③有症状时服药      ④不知道

　6、您知道糖尿病有哪些常见症状吗？(答对3项及以上就算正确)

　①回答正确      ②回答错误      ③不知道

　7、您知道确诊糖尿病的病人应怎样进行药物治疗吗？

　①终生坚持服药      ②血糖高时服药      ③有症状时服药      ④不知道

　8、您认为孕妇吸烟会不会影响胎儿的正常发育？①无影响      ②有影响      ③不知道

　9、您知道艾滋病主要通过哪些途径传播吗？

　   ①性传播    ②血液传播    ③母婴传播    ④生活接触    ⑤空气传播    ⑥不知道

　10、您知道下列哪些因素有利于健康吗？

　①合理饮食      ②适量运动      ③戒烟限酒      ④心理平衡

　二、健康行为形成情况（单项选择，满分30分）

　11、您吸烟吗？①每天        ②经常        ③有时        ④偶尔        ⑤不吸烟

　12、您平时大量饮酒吗？（大量指超过3两50度白酒或3斤啤酒或9两红酒的量）

　 ①每天        ②经常        ③有时        ④偶尔        ⑤不喝酒

　13、您吃饭的口味偏咸吗？ ①很咸      ②较咸      ③一般      ④较淡      ⑤很淡

　14、您吃熏腌的肉、蛋等食品吗？ （熏腌食品包括各类烤制、酱制、熏制、腊制、盐腌制的肉、蔬菜等制品，如熏火腿、腊肉等）

　①每天        ②经常        ③有时        ④偶尔        ⑤不吃

　15、您锻炼身体吗？①不锻炼      ②偶尔        ③有时        ④经常        ⑤每天

　16、您会为琐事烦恼吗？①每天      ②经常      ③有时        ④偶尔        ⑤没有

　三、调查对象基本情况

　17、性别：   A男   B女           

　18、年龄：        岁

　 19、职业：A 工人（含农民工）  B农民  C 教师  D公务员  E军人  F 个体劳动者

　    G 企业管理人员   H 企业销售人员   I无业人员   J其他     

　 20、文化程度：A小学及以下    B初、高中及中专   C大学专科   D大学本科及以上

　                            （汇总后结果填入：指标2.1.1和指标2.1.2）

　                 评估人员：            调查日期      年    月    日