陶玉龙 黄三雄

[摘要] 目的 探討内引流手术（SB）和经皮肝穿刺胆道支架置入术（PTBS）对不可切除胰腺癌所致黄疸的疗效。

方法 回顾性研究2013年6月～2019年6月湖州师范学院附属第一医院收治的135例不可切除胰腺癌所致黄疸的患者，其中 70例患者成功接受PTBS术（PTBS组），65例患者成功接受SB术（SB组）。比较两组的术后第4、7、10天的总胆红素水平和谷丙转氨酶水平、早期并发症、晚期并发症和生存情况。

结果 两组间术后第4、7、10天的总胆红素水平和谷丙转氨酶水平比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。两组平均生存时间比较，差异无统计学意义[PTBS组（8.91±2.45）个月 vs. SB组（8.77±2.41）个月， P>0.05]。两组生存曲线比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PTBS组早期并发症 （7.14%  vs. 18.46%） 及晚期并发症 （28.57% vs. 46.15%） 发生率均显著低于SB组（均P<0.05）。

结论 内引流手术和经皮肝穿刺胆道支架置入术均能有效引流不可切除胰腺癌所致黄疸，而经皮肝穿刺胆道支架置入术较内引流手术并发症少，安全性更高。

[关键词] 黄疸;阻塞性;胰腺癌;引流术;胆肠吻合术;介入治疗

[中图分类号] R759.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0055-04

Comparison of effects of two biliary drainage methods on jaundice caused by unresectable pancreatic cancer

TAO Yulong HUANG Sanxiong

Department of General Surgery， First Affiliated Hospital of Huzhou Normoal University， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the effects of internal drainage （SB） and percutaneous transhepatic biliary stent （PTBS） on jaundice caused by unresectable pancreatic cancer. Methods A retrospective analysis of 135 patients with jaundice caused by unresectable pancreatic cancer treated in the First Affiliated Hospital of Huzhou Normoal University from June 2013 to June 2019 was conducted. Among them， 70 patients were given percutaneous hepatic biliary stent （the PTBS group）， and 65 patients were given internal drainage （the SB group）. The levels of total bilirubin and alanine aminotransferase on the 4th，7th and 10th day after surgery， early complications， late complications， and survival were compared between the two groups. Results There were no significant differences in levels of total bilirubin and alanine aminotransferase on the 4th， 7th， and 10th day after surgery between the two groups（all P>0.05）.The average survival time was （8.91±2.45）months and （8.77±2.41） months in the PTBS group and the SB group， respectively， without significant difference（P>0.05）.There was no statistically significant difference in survival curve between the two groups（P>0.05）.The incidences of early complications （7.14% vs. 18.46%） and late complications（28.57% vs. 46.15%） in the PTBS group were significantly lower than those in the SB group（all P<0.05）. Conclusion Both percutaneous hepatic biliary stent and internal drainage can be used as palliative treatments for jaundice caused by unresectable pancreatic cancer. There is no significant difference in effectiveness of the two biliary drainage methods. However， percutaneous hepatic biliary stent has fewer complications and higher safety than internal drainage.

[Key words] Jaundice; Obstructive; Pancreatic cancer; Drainage; Cholangiojejunostomy; Interventional therapy

胰腺癌目前已成为第七大危害人类健康的恶性肿瘤，每年约有466 000例患者死于胰腺癌[1]。手术仍是胰腺癌最有效的治疗手段，然而只有30%的患者有机会接受根治性手术，其余患者均已处于中晚期[2，3]。晚期胰腺癌不仅有腹痛、腹胀、腹水、营养不良等表现，也常会因为肿瘤侵犯引起恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）[4，5]。MOJ时患者不仅会出现全身瘙痒、食欲减退，同时还会出现严重的胆道感染[6]。高胆红素血症处在尤为关键的地位，因为它不仅导致肝和肾功能不全，还会使消化系统功能下降，进一步加速恶液质的产生[7]。因此，对晚期恶性肿瘤引起的MOJ，必须及时进行胆道引流解除胆道梗阻，从而减轻高胆红素血症。目前常见的胆道引流方法有经内镜支架术、经皮肝穿刺胆道支架置入术（percutaneous transhepatic biliary stenting，PTBS）和内引流手术（surgical bypass，SB）。本研究探讨PTBS与SB对不可切除胰腺癌所致MOJ的引流效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2013年6月～2019年6月湖州师范学院附属第一医院确诊的135例不可切除胰腺癌所致MOJ的患者，其中男83例，女52例。纳入标准：年龄18～75岁，病理诊断明确为胰腺癌，经CT、MRI和临床评估判断为不可切除，肿瘤侵犯肝外胆管引起黄疸，且无肝内弥漫性转移。排除标准：凝血功能障碍，肝内弥漫性转移，心肺功能无法耐受手术者[8]。所有患者中，70例患者接受经PTBS术（PTBS组），其余65例患者接受SB术（SB组）。两组患者的年龄、性别、初始血清总胆红素和谷丙转氨酶水平等比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。见表1。本研究获得湖州师范学院附属第一医院医学研究伦理委员会批准，所有患者对所接受的治疗均表示同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 经皮肝穿刺胆道支架置入技术  在超声引导下，将穿刺针置入扩张胆道，回抽胆汁确认后在DSA显影下将导丝（日本Terumo公司，型号RF*GA35153M）经穿刺针置入胆道，并穿过梗阻部位，一旦导丝穿过梗阻部位进入肠道，即置入胆道支架，如果导丝无法通过，则保留外引流导管[9]。

1.2.2 内引流手术  65例患者接受内引流手术（SB组）。术者可根据术中情况选择近端胆管与空肠吻合，如残端胆管供血较差，选择肝空肠吻合术。对生存期十二指肠梗阻风险高的患者，如十二指肠侵犯患者，可加做胃空肠吻合术[10]。

1.2.3 围手术期管理  两组患者均在术前接受常规护肝、静脉输液和营养治疗。术后严密监测生命体征、观察手术相关并发症并予及时处理。

1.3 观察指标及评价标准

术后第4、7天及第10天取空腹血样本采用贝克曼库尔特全自动生化仪（AU480）检测血清总胆红素。比较两组的生存情况，记录从治疗开始直到死亡的时间为生存时间。

记录并比较两组间的并发症发生率，根据并发症发生的时间将其分为早期并发症（在院期间发生的并发症，包括胆漏、胆道出血、支架移位、胆管炎、切口感染等）和晚期并发症（出院后发生的并发症，包括胆管炎、肝脓肿、吻合口狭窄、支架堵塞等）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两样本t检验。计数资料采用χ2检验。两组生存情况采用Kaplan-Meier法比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的胆道引流效能比较

在接受胆道引流术后，两组的总胆红素均出现显著下降趋势（均P<0.05），但两组术后第4天、第7天及第10天比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。同样两组胆道引流术后的谷丙转氨酶均出现显著下降趋势（均P<0.05），但两组术后第4天、第7天及第10天比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表3。

2.2 两组的并发症比较

SB组早期并发症12例，包括胆漏（8例）、胆管炎（3例）、切口感染（1例）;PTBS组早期并发症共5例，包括胆道出血（2例）、胆漏（2例）和支架移位（1例），PTBS组早期并发症发生率明显低于SB组（P<0.05）。SB组晚期并发症共30例，包括胆管炎（20例）、肝脓肿（6例）和吻合口狭窄（4例）;PTBS组晚期并发症共20例，包括支架堵塞（18例）和胆管炎（2例），PTBS组晚期并发症发生率明显低于SB组（P<0.05）。见表4。支架堵塞、移位经更换支架处理，保守治疗失败的肝脓肿经穿刺引流后治愈，其余并发症均经对症治疗后好转，未出现治疗相关性死亡病例。

2.3 两组的生存情况比较

PTBS组平均生存时间为（8.91±2.45）个月，SB组平均生存时间为（8.77±2.41）个月，两组比较，差异无统计学意义（t=0.334，P=0.739）。Kaplan Meier法比较两组生存曲线，差异无统计学意义（P>0.05）。见图1。

3 討论

恶性梗阻性黄疸是指由恶性肿瘤直接侵犯或转移压迫胆道，造成胆汁流出道梗阻，从而引起黄疸、肝功能损害的情况。出现恶性梗阻性黄疸的患者，大部分已处于疾病的终末阶段，失去根治性手术机会[11]。针对这类患者，需要及早给予干预，解除胆道梗阻，缓解高胆红素血症，保护肝功能是首要任务。解除胆道梗阻的方法目前有经内镜支架胆道引流术、外科内引流术和经皮胆道穿刺引流术等[12，13]。只有及时解除胆道梗阻，才能减缓机体功能衰竭的速度，给下一步治疗创造条件和提供足够的时间窗，并提高生存质量、延长生存期[14]。

内引流手术较早地被用于解除无法切除肿瘤导致的胆道梗阻，且手术过程中可探测胃及十二指肠受侵犯情况，一旦发现胃及十二指肠有梗阻的风险，可在胆道内引流的同时附加胃转流手术，不仅可有效进行胆道减压，还可使胃输出道梗阻的几率下降，避免当局部肿瘤进展导致胃输出道梗阻时不得不进行额外剖腹手术的困境[15]。虽然内引流手术本身创伤并不剧烈，但由于恶性梗阻性黄疸体质较弱，且凝血功能、营养状态和肝脏功能均不同程度受到损害，因此术后并发症较高。术后通常最常见的早期并发症包括胆漏、腹腔出血、胆道感染、切口感染等[16]。而且内引流术改变正常的生理结构，胆肠吻合口没有Oddi括约肌功能，使得肠道内细菌非常容易反流，引起严重的难治性胆道感染，甚至引起感染性休克、脓毒症等[17，18]。反复的胆道感染也会引起吻合口狭窄，造成吻合口“通而不畅”， 进一步促成胆道感染的发生[19]。这种“胆道感染-吻合狭窄-加重感染”的恶性循环导致接受内引流手术患者的生活质量严重下降。

对不能耐受手术或主观意愿不接受手术的晚期恶性肿瘤引起的MOJ患者，PTBS是解除胆道梗阻最直接和最微创的措施，能在手术后短时间内降低血清总胆红素，从而改善肝功能，延长生存期，且对患者内环境干扰微乎其微，并发症少[12]。

多个临床研究发现在胆道明显扩张时PTBS成功率为95%～100%，短期内便能达到令人满意的胆道引流效果，显著改善肝功能，使患者有机会接受下一步治疗[20，21]。虽然有研究发现在恶性梗阻性黄疸患者中，行PTBS的患者总体中位生存期明显优于接受其他引流术的患者[22，23]。

本研究中，两组血清总胆红素和谷丙转氨酶在术后出现显著下降，但两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组生存情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但PTBS组早期并发症及晚期并发症发生率均显著低于SB组（P<0.05）。

综上所述，内引流手术和经皮肝穿刺胆道支架置入术均能有效引流不可切除胰腺癌所致黄疸，而经皮肝穿刺胆道支架置入术较内引流手术并发症少，安全性更高。

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（收稿日期：2021-08-19）

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