陈颖　王子涵　罗静　薛崇祥　黄力

【关键词】 类风湿关节炎;骨关节炎;单膝病变;病案;文献复习

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的全身免疫性疾病，可见关节滑膜慢性炎症及增生，侵犯并破坏关节软骨、骨质、关节囊及韧带、肌腱等周围组织，最终导致关节畸形甚至功能丧失，具有较高的致残率[1-2]。笔者总结1例单侧膝关节受累的RA合并骨关节炎（osteoarthrosis，OA）患者的诊疗过程，以期提高临床医师对本病的认识，减少误诊、误治。

1 病例资料

患者，女，67岁，2021年3月2日初诊。以右膝关节疼痛5年，加重1年为主诉。患者5年前无明显诱因出现右膝关节间断性钝痛，站立、长时间行走和上下楼梯后疼痛加重，休息后和夜间疼痛不明显。晨起明显感觉膝关节僵硬、活动受限，僵硬时间< 30 min，活动后好转。患者发病时无发热，无腰痛及双下肢放射痛，无下肢肿胀。近1年来右膝关节症状明显加重，休息后轻度缓解，夜间感明显疼痛，上下楼梯困难，久立后疼痛加重，无痛行走距离< 100 m，予口服止痛药物及理疗后效果不佳。既往无膝关节外伤史及手术史，无肿瘤病史，无膝骨关节发育异常。

专科检查：患者痛性跛行步态，拄拐入病房，右膝关节轻度肿胀，右膝关节可见屈曲畸形，未见局部肿块，皮肤表面未见溃疡、手术瘢痕、股四头肌萎缩等。右膝局部皮肤温度稍高，右膝关节内外侧关节间隙均压痛（+），髌上囊压痛（-），右下肢股四头肌及胫前肌肌力V级。右下肢活动痛性受限，屈110°，伸5°。双下肢等长，大腿周径基本等长。特殊检查见右膝浮髌试验（-），右膝Mcmurray试验（+），右膝抽屉试验及Lachman试验（-），双膝Apley研磨试验（-），双膝内、外侧方应力试验（-）。

入院后完善辅助检查：双膝关节X线示双膝关节面边缘骨质增生变尖，呈唇样改变，髁间隆突及髌骨缘变尖，右膝关节间隙变窄。右膝关节MRI示右膝退行性骨关节病，关节面下多发骨髓水肿;右侧内、外侧半月板变窄、变性，部分前脚显示不清;右膝后交叉韧带损伤;右膝关节积液，滑膜增厚，滑膜炎。膝关节超声示双膝骨关节病，右侧为著，双侧关节间隙变窄，半月板接近消失，右侧交叉韧带退变，右膝积液。2021年3月3日血常规示：白细胞总数6.22×109·L，单核细胞百分比10.9%，血红蛋白127 g·L，血小板218×109 ·L。C反应蛋白（CRP）1.63 mg·dL，红细胞沉降率（ESR）48 mm·h，肝肾功能未见明显异常。

入院初步诊断：右侧膝骨关节炎。鉴于CRP、ESR较正常值升高2倍以上，且已排除其他感染性疾病，考虑患者可能存在自身免疫性疾病，进一步完善相关实验室检查。2021年3月5日查CRP 1.79 mg·mL，ESR 58 mm·h，類风湿因子（RF）228.0 IU·mL，抗链球菌溶血素“O”（ASO）33.6 IU·mL。RA抗体谱：抗角蛋白抗体（AKA）阳性，抗核周因子抗体（APF）阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）697 U·mL，抗核抗体谱（-）。修正诊断：右侧膝类风湿关节炎合并骨关节炎。给予复方倍他米松注射液（1 mL，立即肌内注射）和雷公藤多苷片（每次20 mg，每日3次，口服）治疗。

2021年3月7日复查CRP 0.53 mg·mL，ESR 62 mm·h，RF 249.0 IU·mL，治疗有效。次日行右侧全膝关节表面置换术，术中发现关节内髌上囊、内外侧隐窝及髁间窝滑膜增生、充血、坏死，为RA改变特征。术中留取灰黄、灰褐色、膝关节滑膜碎组织，总体积6 cm×5 cm×2 cm，质软-韧，病理结果回报示送检增生滑膜组织间质内见多量淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，小血管增生，局灶见含铁血管黄素沉积。免疫组化结果示CK（AE1/AE3）（-），KP-1（+），LCA（+），CD38（+），CD34（血管+）。确诊后规范用药方案，予雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片抗风湿治疗，洛索洛芬钠片等对症治疗。同时进行系统功能康复治疗，包括健康教育、肌力训练、关节活动度（AROM）训练、平衡功能、步态训练及日常活动训练等。出院后

1个月门诊复查患者各项实验室指标趋于正常，疾病活动得到控制，手术切口愈合及右膝功能恢复良好，病情好转。

2 讨 论

临床上，大多数RA患者起病隐匿，典型表现为对称性多关节炎，周围小关节和大关节均可受到侵犯，但以指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最常见[3]。以单个大关节发病为首发表现，且不伴有小关节病变及其他自身免疫系统症状的RA病例罕见。虽然如此，临床上首次因大关节肿痛，而无明显小关节症状就医者仍应考虑RA存在的可能。按照美国风湿病学会（ACR）1987年修订的RA诊断标准[4]，很多临床表现不典型的RA患者得不到早期诊治，从而延误病情，尤其是单关节发病的RA早期诊断更为困难。但考虑到RA多导致骨关节永久不可逆改变，总结单个大关节受累RA的发病特点，早期明确诊断，对RA患者的远期预后有积极意义[5]。

回顾本例患者，具有以下特点：①临床表现方面，本例患者为中老年女性，既往没有其他中小关节RA的相关表现;病变出现在单侧负重大关节，为右膝;右膝关节虽有晨僵，但持续时间小于半小时且患者自述无自身免疫病的家族遗传史。②血清实验室指标结果方面，患者入院后完善相关检查，血常规未见明显异常（白细胞未见明显升高），ESR、CRP均明显升高，继查RF、AKA、APF、抗CCP抗体均为阳性。③影像学表现方面，X线虽表现为右膝关节关节面边缘骨质增生，髁间隆突及髌骨缘变尖等OA典型特点，但右膝关节间隙狭窄值得重视。一项RA膝关节病变的X线影像学研究发现，膝关节RA患者多表现为关节间隙不同程度均匀狭窄[6]，而OA组主要显示不对称性关节间隙狭窄，以内侧股胫关节间隙为重。这一特点对两者有明显的鉴别诊断意义。从本例患者膝关节X线来看，右膝关节双侧间隙狭窄较均匀，对于这种膝两侧关节间隙较均匀的轻至中度狭窄，关节缘轻度增生，未见明显侵蚀者，仅通过X线诊断有一定困难，但仍应考虑RA累及可能。MRI、高频超声等检查方式在诊断早期RA滑膜增生、骨侵蚀等方面的效能与X线相比更具优势，且高频超声在关节积液的诊断上优于MRI[7-8]。本例患者MRI中骨髓水肿、右膝后交叉韧带损伤、滑膜增厚、滑膜炎和超声右膝积液等表现，更加支持RA的影像学诊断。④大体标本特征方面，术中发现患者关节内髌上囊、内外侧隐窝及髁间窝滑膜增生、充血、坏死，且患者关节面破坏，符合RA病理变化特点。⑤病理表现方面，本例患者与MENG等[9]总结的26份RA膝关节标本特点相似，均发现滑膜炎，其中内膜细胞增生、淋巴细胞和浆细胞浸润是其特征病理表现。同时，结合既往研究中CD38在淋巴细胞表达频数与CRP、疾病活动指数（DAS28-CRP）呈线性正相关[10]，分析本例患者膝关节滑膜病理及免疫组化特征，可初步判断此时患者右膝RA处于活动期。综合上述5个方面的临床资料，本例患者右侧膝关节RA合并OA诊断明确。

因缺乏临床表现和小关节超声结果等证据，本例患者身体其他部位的关节是否受累未能明确。

一项研究曾提出，RA多为双侧对称性发病，即使有时临床和影像学表现为单侧[11]，但从组织学角度来看，RA还是双侧的。目前尚不能确定本例患者左侧膝关节是否隐匿发病，这虽对于临床治疗方案无明显影响，但仍值得思考，需在日后长期随访中观察其是否出现RA症状，同时监测ESR、CRP、RF等病情活动指标变化。

本病例提示在临床上接诊单个膝关节病变患者时，需首先明确诊断，详细完善临床病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查，以期尽早鉴别临床不典型RA，并进行针对性的治疗，避免误诊、误治，早日减轻患者痛苦，减少医疗资源浪费。

参考文献

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[2] 沈毅弘，刘艺祥.手术治疗5例晚期类风湿关节炎合并前足畸形患者的近期临床疗效观察[J].风湿病与关节炎，2020，9（6）：34-36.

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[5] 马鹏程，王钢，田杰祥，等.基于影像学CT检查探讨类风湿关节炎骨破坏与类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体相关性的研究进展[J].风湿病与关节炎，2021，10（6）：69-72.

[6] 胡敬宏，刘秀华，顾雯烨.类风湿关节炎膝关节病变的X线影像学研究[J].上海医药，2017，38（22）：18-20.

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[9] MENG XH，WANG Z，ZHANG XN，et al.Rheumatoid arthritis of knee joints：MRI-pathological correlation[J].Orthop Surg，2018，10（3）：247-254.

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[11] HAMMOUDEH M，KHAN MA，KUSHNER I.Unilateral rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1981，24（9）：1218.

收稿日期：2022-02-03;修回日期：2022-03-19

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