李玲玲 吕品品 叶际琴 乔安花 陈静

(1.上海长征医院，上海 200003；
2.上海健康医学院，上海 202104)

腹部手术与住院时间延长、体力活动水平降低和卧床休息时间延长有关。长时间不动会导致并发症，包括胰岛素抵抗、肌肉无力、血栓栓塞性疾病和呼吸功能障碍[1]。快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是依靠循证医疗技术进行围手术期的治疗优化和处理，以达到外科患者快速康复，节约医疗资源的目的[2]。早期活动作为快速康复外科治疗理念的5个重要核心内容之一，包括离床活动和床上活动。早期离床活动可最大限度减少腹部手术后并发症的发生[3]。2018年ERAS发布的择期结直肠手术围手术期护理指南提出建议，早期活动在择期结肠手术围术期患者中快速康复中起到了重要作用[4]。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018 版)》推荐：术后第 1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量[5]。目前，无论在传统临床实践和ERAS理念中，尚无具体的术后早期活动实施方案可供参考，术后早期离床动在临床实施中也不理想[6]。本研究通过系统检索国内外关于腹部术后早期离床活动的相关研究，并对相关的证据进行全面总结，旨在为基于最佳证据的临床实践结果上建立早期活动方案的提供可靠依据。

1.1证据纳入及排除标准 采用PIPOST模式构建证据总结的具体问题[7]，纳入标准：(1)证据应用目标人群为腹部手术患者。(2)干预方法为促进腹部手术患者早期离床的相关措施，包括术前健康教育、早期活动的安全性及有效性、活动过程充分的镇痛措施、早期拔除留置管道等。(3)应用证据人员为医护人员。(4)结局指标至少包含以下1种：手术时间、术中出血量、术后离床活动时间、胃肠功能恢复时间(术后首次排气时间)、首次恢复流质饮食时间、术后住院时间等。(5)证据应用环境为医疗机构。(6)证据类型为临床决策、推荐实践、指南、证据总结、专家共识及系统评价。排除标准：(1)非中英文文献。(2)无法获得全文。(3)重复发表。

1.2检索策略 按照证据资源“6S”模型自上而下进行检索[8]，检索的指南网包括英国国家临床优化研究所网站、美国国立指南网、国际指南协作网、苏格兰院际指南网、美国妇产科医师学会。数据库包括BMJ最佳临床实践、UpToDate、JBI图书馆、Cochrane图书馆、PubMed、中国知网、万方、中国生物医学文献数据。专业学会网站包括加速康复外科协会、美国结肠和直肠外科医师协会、中华医学会外壳学分会。纳入证据类型为临床决策、推荐实践、指南、证据总结、专家共识及系统评价。检索指南及专业学会网站时，中文检索词包括“腹部手术”“早期离床”“快速康复外科”，英文检索词包括“abdominal surgery”“early ambulation”“enhanced recovery after surgery”。检索综合数据库时，中文检索策略为(腹部手术 OR 胃肠 OR 结肠 OR 肝胆胰 OR 妇科 OR 产科OR 剖宫产 OR 膀胱)AND(术后 OR 围手术期)AND(早期下床活动 OR 早期离床活动 OR 早期活动 OR 离床活动)AND(ERAS OR 快速康复 OR 加速康复)；
英文检索词：(abdomen OR stomach OR digestive system surgical procedures OR urologic surgical procedures OR urogenital surgical procedures OR splenectomy OR laparoscopy OR intestines OR colon OR liver OR gallbladder OR pancreas OR gynecology OR obstetrics OR urinary bladder)AND(surger* OR surgical OR operati* OR resect*)AND(Early Ambulation OR Exercise OR Exercise Therapy OR mobilis* OR mobiliz* OR walking)。检索时限为2016年1月-2021年12月。

1.3文献质量评价 (1)指南：采用英国2012年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guideline for research&evaluationⅡ，AGREEⅡ)进行评价[9]。AGREEⅡ共23个条目，分别从范围与目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性、编辑的独立性6个领域对指南进行评价。根据各领域标准化百分比的数量及研究者判断对指南做出推荐意见。(2)专家共识：采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心意见和共识类的评价标准(2016)[10]进行评价。该标准共有6个条目，分为是、否、不清楚或未提及4个评价选项。(3)系统评价：采用系统综述评价工具(assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)[11]对系统评价进行评价，该工具共11个条目，分为是、否、不清楚或未提及4个评价选项。(4)证据总结：采取追溯的方式提取证据条目所对应的原始研究，并根据原始研究类型选择文献质量评价工具。(5)前瞻性研究：采用JBI关于患病率研究的质量评价工具[12]进行评价，该工具包括9个条目，从每个条目均采用是、否、不清楚及不适用进行判定。(6)随机对照实验：采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心随机对照实验评价标准对该类研究进行评价[13]，该量表包括13个条目,各条目选项为“是、否、不清楚、不适用”,分别对各条目进行判定。纳入文献由2名经过循证方法学系统培训的小组成员独立完成质量评价，对难以确定是否纳入本研究的文献或评价意见冲突时，由团队中第3名成员进行裁决。

1.4证据的汇总、分级及推荐级别 阅读纳入的文献，根据主题进行提取与汇总证据。当不同来源的证据结论有冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014版)[14]确定纳入证据的等级。

2.1文献筛选结果 本文共检索到608篇文献，导入EndNote文献管理软件去重后，剩余425篇文献。排除主题、人群、文献类型等不符的588篇文献，最终纳入16篇文献[5，15-29]，文献筛选流程图见图1。纳入文献的来源、类型及主题，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

图1 文献检索筛选流程图

2.2文献质量评价

2.2.1指南的质量评价结果 本研究共纳入10篇指南[5，15-23]，追溯一篇证据总结的原始文献，又得到1篇指南[30]，共11篇。各领域标准化百分比及2项综合评价意见，见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2前瞻性研究的质量评价结果 本研究共纳入1篇前瞻性研究[24]。所有条目的评价结果均为“是”，质量评价高，予以纳入。

2.2.3证据总结的质量评价结果 本研究共纳入证据总结1篇[25]，质量评价高，予以纳入。

2.2.4专家共识的质量评价结果 本研究共纳入1篇专家共识[26]，专家共识所有条目的评价结果为：条目4“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”为“否”，其余条目的评价结果均为“是”。整体质量评价高，予以纳入。

2.2.5系统评价的质量评价结果 本研究共纳入2篇系统评价[27-28]，其方法学质量评价，见表3。

表3 系统评价的方法学质量评价

2.2.6RCT的质量评价结果 本研究共纳入1篇随机对照试验[29]。其评价结果为，条目4“是否对研究对象采取了盲法?”和条目6“是否对结果测评者采取了盲法?”为“否”，其余条目的评价结果均为“是”。基于评价结果，文献质量较高，予以纳入。

2.3证据汇总 本研究经过文献分析、证据提取及汇总后，最终纳入37条证据，包括腹部手术患者早期离床活动的术前宣教、评估、计划、实施及评价5个方面。见表4。

表4 腹部手术患者早期离床活动证据汇总

2.3.1术前宣教是实施早期活动的重要前提 证据描述了对腹部手术患者进行早期离床活动术前宣教的内容及重要性。一项系统评价[30]表明，对腹部手术患者进行充分的术前宣教是术后早期离床活动的关键，术前告知患者术后24 h内早期下床活动的重要性，有利于缓解术前焦虑情绪，对患者术后快速康复有积极影响。美国医师协会推荐腹部手术患者应在初次就诊时进行术前咨询，医护人员告知患者及家属包括术后早期离床活动在内的术后快速康复的相关知识，促进患者术后早期活动[20]。一项针对妇科肿瘤手术的随机对照试验[31]显示，医护人员给妇科肿瘤手术患者分发宣教手册，对患者进行术前宣教，研究结果优于口头宣教，书面手册信息更有利于患者术后康复，提高患者的满意度和生活质量。尽管不同的医疗机构对腹部手术患者进行早期活动的干预措施各有不同,但“及早和经常活动”是一个常识，人们普遍认为术后早期活动十分重要，可以改善肺功能、促进肠道恢复，减少因长时间不动导致肺不张、肌肉萎缩及胰岛素抵抗等不良并发症的发生[1,22]。因此，医护人员在术前对腹部手术患者进行全面切详细的早期离床活动知识宣教十分必要。

2.3.2准确全面的评估和计划是科学开展早期下床活动的先决条件 证据对腹部手术患者早期离床活动评估的对象及内容进行描述，并强调医护人员为腹部手术患者制定术后早期离床活动计划，列出促进早期活动的每日目标及任务。李梅霞等[32]研究显示，影响术后患者进行早期离床活动的因素有很多，如术后疼痛、术后虚弱、术后安置心电监护、术后管道留置过多、担心引流管脱落、担心活动过程发生意外等。而影响患者术后快速恢复的首要因素是术后疼痛，术后疼痛是患者术后完成早期下床活动的最大阻碍，医护人员应及时评估患者疼痛情况，给予患者镇痛措施，有利于促进患者早期离床活动。研究[23]显示，医护人员在患者活动前评估其肌力情况，在病情允许的情况下，根据实际情况为患者合理安排活动内容，并告知患者及家属术后离床活动期间需要有专人陪护，防止跌倒等意外发生，有利于患者尽早、有效、安全地进行离床活动，促进术后快速康复。因此，建议对腹部手术患者进行全面而详细的评估对保障患者早期活动的安全具有重要意义。Barberan等[33]研究表明，腹部大手术的患者或重症患者在术前接受早期活动计划，可降低51%术后并发症的发生率及缩短在重症监护室的住院时间，早期活动计划对于接受腹部大手术的危重症患者来说是可行的、安全的。一项研究[34]显示，患者认为术后活动计划不应仅限于手术后，而是应从疾病诊断开始到康复的整个护理过程，早期离床活动计划有利于满足患者的需求，提高患者的满意度，促进术后快速康复。妇科手术加速康复的中国专家共识[26]建议，医护人员应帮助患者制订合理的早期离床活动活动计划，每日记录活动情况，鼓励腹部手术患者在术后24 h内尽早离床活动，并逐渐增加活动量。推荐医护人员制订一份有针对性的《早期离床活动记录表》，通过记录下的更为具体的活动数据，准确评价患者早期离床活动情况，同时该记录表的存在也可作为一种监督患者实施早期离床的手段，有利于患者发挥主观能动性，促进早期离床目标的实现。因此，医护人员为腹部手术患者制订个性化早期活动计划，有利于促进早期活动措施的有效落实。

2.3.3有效实施早期活动是促进术后快速恢复的重要组成部分 一项随机对照试验[35]表明，结肠手术患者在术后1～3 d离床活动，能提高患者围手术期的满意度，促进术后快速康复。Schaller等[36]进行了一项国际性、多中心随机对照试验研究，对重症监护室患者实施个性化的早期离床活动干预，能有效缩短住重症监护室的时间及促进快速康复。一项系统评价[37]表明，妇科及妇科肿瘤患者术后当日完成至少2 h的离床活动，且次数不少于1次，具体活动内容可以为床椅转移、行走等，活动强度以不感到劳累为主，逐渐增加活动量，有利于缩短住院时间、降低术后并发症发生率，同时提高患者满意度和生活质量。一项前瞻性研究[38]表明，腹部手术后患者缺乏早期活动，发生肺部并发症的可能性增加了3倍，然而，这项结论是否适用于所有择期手术后活动受限的患者尚不确定。因此，尽管腹部手术后患者早期离床活动被广泛认为是术后护理的一个重要方面，但目前关于早期活动干预措施的研究仍不多，早期离床活动频率、持续时间及强度的证据较少。Fukawa等[39]对胃肠癌手术患者早期离床活动进行了研究，试验组接受早期康复方案，对照组接受常规护理。结果表明，试验组患者感染性并发症的发生率显著降低，并缩短了住院时间，提高了生活质量。早期活动是促进术后快速恢复的多模式策略的重要组成部分，医护人员应记录腹部手术患者术后早期离床活动的情况，及时评价并对患者进行个性化、有效的术后早期离床活动护理措施，促进患者术后快速康复。

本研究汇总了37条腹部手术患者术后早期离床的最佳证据，未来可将最佳证据结合实际情况应用于临床实践，为医护人员提供循证实践依据，也为腹部术后早期离床活动方案的制订提供参考。但本研究也存在一定的局限性证据：参考的大样本随机对照研究大多为国外研究，且与国内医疗现状、文化背景存在一定的差异，我国进行随机对照研究的相对较少。建议未来开展相关的临床实践，为腹部手术后患者早期活动提供更多本土化的证据内容。在保证患者安全的基础上，为患者提供更好的护理服务。

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