杨 军，马 帅，王 涛，唐子人，郭树彬

（首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学临床研究中心北京市心肺脑复苏重点实验室，北京，100020）

梭菌性肌坏死（气性坏疽）是由产气荚膜杆菌、败毒梭菌等所引起的肌坏死，是一种发展迅速，预后差的厌氧菌感染。病情发展迅速，如不及时处理，患者常丧失肢体，甚至死亡。本文报告1例下肢败毒梭菌感染引起心源性猝死病例，以提高临床对该疾病的认识和治疗。

患者男性，63岁，主因“间断低热乏力1周，加重1天，突发呼吸心跳骤停10分钟”就诊于医院急诊。入院1周前开始间断低热，无消瘦盗汗，无畏寒，静脉血检查提示白细胞计数（WBC）1.77×109，中性粒细胞计数（N）0.41×109（23.2%），淋巴细 胞 计 数（L）1.25×109（70.6%），血 红 蛋 白（HGB）90 g/L，血小板计数（PLT）28×109；
静脉血生化提示：白蛋白（ALB）35.4g/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）13 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）14 U/L，肌酸激酶（CK）31 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）185 U/L，总胆红素（TBIL）9.6 μmol/L，肌酐（CREA）55 μmol/L。入院前2天行骨髓穿刺检查（左髂后上棘）：骨髓白系红系增生轻度降低，未服用药物治疗。

患者入院前1天20时突发上腹痛，为持续胀痛，伴恶心未呕吐，无腹泻，伴发热，体温最高38.5℃，无明显寒战，同时自觉左下肢轻微不适感，于入院当天凌晨服用止痛药后体温下降，但腹痛缓解不明显。于入院当天清晨左下肢出现持续胀痛感，局部并无明显红肿，不影响活动，无间歇性跛行，自行用热水热敷左下肢无好转。入院当天中午13时患者自己步行至医院血液科门诊就诊，接诊医生发现其左小腿轻度水肿，皮肤发红伴局部皮肤温度略高，怀疑“左下肢丹毒”，遂转至普外科门诊就诊。此时患者自感左腿明显肿胀感，伴活动受限，需家属搀扶走动，但并无明显疼痛感，同时自感胸闷气短。外科医师查体发现其左下肢水肿明显，足背动脉不可触及，局部皮肤颜色发红，但温度无明显升高，怀疑为下肢急性血管病变，遂用轮椅将患者送至血管外科就诊。14时15分，患者在等待就诊过程中被家属发现呼叫不应，喘息样呼吸，紧急转送急诊。既往3年前于外院血液科诊断骨髓增生异常综合征（MDS），自服中药治疗，定期复查血常规三系稳定。否认疫区疫水接触史，否认外伤、手术及输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。个人史、家族史无特殊情况。

患者14时18分送至急诊抢救室时被发现呼吸心跳骤停，立即给予心肺复苏。在清除患者衣物时发现患者左下肢明显可凹性水肿，皮肤无明显充血和发热。14时33分患者自主呼吸循环恢复，给予高级生命支持治疗，与此同时发现其左小腿及足踝部皮肤出现数个大小不一的出血性大泡，查体提示左下肢肿，质韧，非指凹性，左足背动脉搏动不可及，皮温低于右下肢。紧急的血液化验 显 示 ，血 常 规 ：WBC 5.06×109，N 1.9×109（37.5%），L 59.3×109（59.3%），HGB 87 g/L，PLT 29×109；
动脉血气分析：pH 6.98，二氧化碳分压（PCO2）62 mm Hg，氧分压（PO2）148 mm Hg，血氧饱和度（SO2）98%，剩余碱（BE）-17.3 mmol/L，标准碳酸氢盐含量（HCO3-）14.6 mmol/L，K+8.3 mmol/L；
静脉血生化：ALB 32.7 g/L，AST 466U/L，ALT 244 U/L，CK 3275 U/L，肌酸激酶同工酶质量（MMB）4.8 ng/mL，心肌肌钙蛋白I（cT-nI）0.10 ng/ml（0～0.09），LDH 1067 U/L，TBIL 32.9 umol/L，CREA 140.6 μmol/L，Na 136.1 mmol/L，K7.8 mmol/L，CL 94.5 mmol/L；
凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.5 s，凝血酶原活动度（PA）60.6%，部分凝血活酶时间（APTT）39.6 s，纤维蛋白原（Fbg）459.2 mg/dl，D-二聚体（D-Dimer）35.2 mg/L（＜303）；
脑钠肽（BNP）4936 pg/mL；
降钙素原（PCT）28.53 ng/mL（＜0.05）。

14时50分发现患者左小腿出血性大泡数量增多，大小不一，个别血泡自发破裂渗出血性液体；
左下肢皮肤出现大量瘀斑和皮下出血；
查体发现左下肢肿进一步加重，并有皮下握雪感出现。查心脏超声提示“主动脉根部内径偏宽，左室收缩功能减低，左心室射血分数（LVEF）38%；
各房室腔内径正常范围，各瓣膜形态结构正常，各瓣口未探及明显异常血流，心包腔未见明显异常，主动脉形态正常”；
下肢血管超声提示“左下肢组织积气，超透力差，超声探头最深探及1.8 cm”。

由于患者始终处于休克状态，在使用血管活性药物的情况下血压始终极低甚至测不出，急诊的医生给予了积极的液体复苏，纠正酸中毒后降钾治疗，给予注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）（1.0 g，每8 h用药1次）联合万古霉素（1.0 g，每12 h用药1次）抗感染治疗，同时分别留取患者的外周血和左下肢大泡内血性液体进行病原学相关检查。至16时10分，患者再次出现心律下降，18时30分心跳停止而再次进行心肺复苏，至19时15分宣布临床死亡。临终前动脉血气分析提示血气分析：乳酸（LAC）10.7 mmol/L，pH 6.694，BE -17.6mmol/L，HCO3-18mmol/L，K+9.43 mmol/L。医院微生物实验室在接到相关标本2 h后发出警告：患者外周血培养阴性，血泡内液体培养的厌氧瓶单瓶报警，涂片革兰阳性（G+）杆菌；
20小时后再次报警，厌氧瓶中大量气体产生；
实验室医师将标本传种至厌氧平板进行培养，同时进行血／中性／巧克力平板35℃普通培养和二氧化碳温箱培养，24 h后发现血/中性／巧克力平板35°C普通和二氧化碳温箱培养均有生长，其中血培养基可见透明溶血，中性培养基可见蔓延生长，巧克力培养基和厌氧培养均可见菌落。纯菌落涂片，Vitek MS鉴定为败毒梭菌。

气性坏疽通常发生于开放性骨折、臀部或大腿部肌肉广泛性挫裂伤等，即有深层肌肉广泛性裂伤，有死腔形成，异物存留，或伴有血管损伤导致的局部组织缺血、缺氧的伤口，偶尔也可发生于择期性手术，尤其是截肢、结肠和胆囊手术及髋关节再建手术后。常见引起气性坏疽的致病菌主要是产气荚膜梭菌、水肿杆菌、败毒梭菌、溶组织梭菌，多为混合感染［1］。

败毒梭菌是少数可引起非创伤性肌坏死病原菌之一，常见于肠道肿瘤、血液恶性肿瘤或者免疫抑制人群［2］。它是一种革兰阳性厌氧孢子菌属菌可引起胃肠道自发直接感染。败毒梭菌是1877年首先被L.Pasteur和J.Joubert从牛血清中分离出来，1881年R.Koch证实该微生物为引起急性恶性水肿的梭菌属成员之一［3］。败毒梭菌可合成释放多种外毒素，包括α、β、γ、δ毒素，其中α毒素是引起致死性的溶血性和肌坏死改变因素。与产气荚膜梭菌的α毒素不同，其具体病理生理机制并不十分清楚。文献报道可能与肿瘤组织的无氧酵解产生的酸性、乏氧环境促进梭菌孢子的繁殖，肿瘤组织引起的黏膜溃疡会破坏正常的黏膜屏障，使得肠源性感染入血引起血行性败毒梭菌感染，其他可能引起的机制包括肠道穿孔、胃肠道手术、放射性损伤和医源性操作如肠镜、钡餐等检查［4-5］。另外机体的免疫功能低下如酗酒、长期服用激素、风湿性关节炎、糖尿病、粒缺状态等也促进败毒梭菌的易位和感染［5］。

败毒梭菌感染临床表现复杂多样，可以为蜂窝织炎、筋膜炎、肌坏死、脓肿、主动脉炎、脓毒症休克或者非特异临床表现包括腹痛、发热和轻微不适等。一项对281例组织学证实梭菌属感染患者研究［6］，败毒梭菌占11.4%（32/281），败毒梭菌组死亡率为56%，约50%的患者合并恶性肿瘤，另一半患者存在免疫功能抑制情况，而其他梭菌属死亡率为26%。另一项研究表明［7］，241例患者中败毒梭菌感染占7.8%而死亡率高达80%。一项对162例败毒梭菌感染患者回顾性分析表明［8］，81%的患者与恶性肿瘤相关，其中34%为结肠癌，另外40%为血液恶性肿瘤。败毒梭菌治疗包括早期的外科清创和抗生素治疗［9-10］。经验性抗生素包括静脉哌拉西林他唑巴坦（4.5g，每6 h用药1次）和甲硝唑（500 mg，每8 h用药1次），其他梭菌属感染抗生素也可选择青霉素、克林霉素、头孢西丁、氨苄西林舒巴坦和亚胺培南。抗生素使用疗程并没有确定，一般推荐应至不再需要外科清创和患者血流动力学趋于稳定。

本例患者为骨髓异常增生综合征，机体免疫功能抑制，为条件致病菌感染的高危人群，本次合并左下肢败毒梭菌感染与文献报道相一致。其主要死亡原因考虑：①严重代谢性酸中毒引起的心肌顿抑；
②考虑与严重高钾血症引起的心博骤停，引起高钾血症原因与急性肌溶解坏死，细胞大量破坏后血钾释放入血，酸中毒时细胞内钾向外转移相关；
③外毒素对心肌的直接损伤作用。本例患者诊治方面虽给予早期强效广谱抗生素抗感染治疗，但患者内环境紊乱始终没有得到改善，患者2次出现心脏骤停，循环功能进行性变差未予外科清创手术治疗。

近年来，随着免疫抑制剂、肿瘤、慢性透析、糖尿病患者增多，免疫功能抑制合并重症感染患者越来越多，病原体多为病毒感染、混合细菌感染和真菌感染。其病情进展迅速，常合并多脏器功能衰竭。对败毒梭菌在非创伤免疫抑制人群感染情况应引起更多关注。对发现伤口周围触诊捻发音、渗液细菌涂片发现粗大革兰阳性梭菌、X线平片检查发现肌群气体存在，实验室检查HGB下降伴血清肌酶谱升高时应警惕败毒梭菌感染［11］。早期对伤口分泌物涂片及培养、实时荧光定量PCR可提高早期检出成功率。早期外科清创联合强效抗生素、全身器官支持治疗，早期高压氧治疗可能会提高存活率，需要更多临床研究进一步证实。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：败毒梭菌感染在临床中容易引起不良预后，本文报告了1例败毒梭菌感染后导致的心跳骤停，病情进展极其迅猛，有助于提高临床对该疾病的认识和治疗。本文思路清晰，语言流畅，病历资料完整、真实，讨论充分，参考文献引用规范，对临床有一定指导意义。

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