吴艳珂 祁 烁 李 哲 商建伟 陈晓珩 丁治国

1．北京中医药大学东直门医院甲状腺病科，北京 100700；
2．北京中医药大学孙思邈医院甲状腺病科，陕西铜川 727100

甲状腺功能亢进症[1]（简称甲亢）是指甲状腺自身病变导致甲状腺激素生成过多，过量的甲状腺激素作用于人体组织、器官，造成机体以代谢增强、兴奋性增高为主要表现的内分泌系统疾病，总体发病率约为0.78%[2]，我国流行病学调查显示男女患病率存在较大差异[3]，男性约为1.6%，女性为4.1%。其病因目前尚未完全阐明，多认为与自身免疫、遗传及环境因素相关。现代医学常规治疗方法包括抗甲状腺药物、I131治疗、手术治疗，存在一定的局限性[4]。近年来，相关研究显示中医或中西医联合治疗在降低西药用量、降低不良反应发生率、提升总有效率、改善患者症状提高生活质量方面效果显著[5-7]。但目前由于中医辨治甲亢证型命名繁杂，关于甲亢证候分布的文献研究较少，临床诊疗缺少可借鉴性。基于此，本研究旨在通过现代文献研究，总结出甲亢常见证型及证候要素分布、组合规律，以期为甲亢的临床诊治提供可参考的客观资料。

1.1 文献来源及筛选标准

1.1.1 文献来源计算机检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国学术期刊数据库（COJ）、中国生物医学文献数据库（CBM）所收录的甲亢中医证型的文献。检索时间为各数据库建库至2021年11月。

检索式为：（篇名：甲亢or 甲状腺功能亢进or甲状腺机能亢进or瘿病or瘿气or气瘿or Graves病 or Grave’s病or格雷夫斯病or甲状腺毒症or毒性弥漫性甲状腺肿or弥漫性毒性甲状腺肿） and（篇关摘:中医or中西医or中医药or中药） and （篇关摘：证候or证型or辨证or治疗）。

1.1.2 纳入标准①中医、中西医结合治疗甲亢的临床研究或临床观察类文献；
②甲亢中医证候分布的流行病学调查研究；
③甲亢西医诊断明确，具有明确的中医证候分型，且每种证型有明确的病例数；
④不合并其他严重疾病；
⑤单一证型亦纳入；
⑥文献可获得全文。

1.1.3 排除标准①动物实验研究文献、综述类、系统评价、meta分析、理论探讨、名医经验、个案报道、护理类、报纸、会议、文摘；
②药物性甲亢；
③治疗甲亢术后或I131治疗后并发症的文献；
④治疗甲亢性突眼或甲亢性心脏病的文献；
⑤一稿多投、重复发表的文献仅取内容最详实的一篇。

1.1.4 文献筛选文献筛选由两位研究者独立进行。将文献题录导入知网研学软件，根据题目和作者删除重复文献；
去重后阅读题目和摘要，下载符合纳排标准的文献并阅读全文，确定最终纳入文献。两位研究者意见存在分歧时，与第三位研究者讨论后决定。

1.2 数据提取与分析

1.2.1 数据提取提取文献题目、作者、发表年份、中医证型及病例数等信息，建立甲亢中医证型数据库。

1.2.2 证型名称规范参考《中医临床诊疗术语，第2部分·证候》[8]对文献中证型名称进行规范，将气阴两虚证、阴虚少气证规范为气阴两虚证；
肝火旺盛证、肝经实火证规范为肝火旺盛证；
气郁痰凝证、气郁痰阻证、气滞痰凝证、气滞痰郁证、痰凝气结证规范为气滞痰凝证；
痰瘀互结证、痰瘀互阻证、痰凝血瘀证、痰结血瘀证规范为痰瘀互结证；
痰火内扰证、火郁痰结证、痰火郁结证、痰郁化火证规范为痰火郁结证；
肝胃火旺证、肝火犯胃证规范为肝胃热盛证。对于该规范中未录入而又不便于归类的中医证型予以保留，如痰浊瘀毒证、心虚火旺证、肝虚痰结证。文献中出现复合证型，予以拆开统计分析，如将为气阴两虚挟痰瘀，拆分为气阴两虚证，痰瘀互阻证。

1.2.3 证素提取参考朱文峰教授编著的《证素辨证学》[9]，将纳入文献的中医证型拆分为病位证素和病性证素两部分，如心肝火旺证病位证素“心”“肝”，病性证素“火”。

1.3 统计学处理

利用Excel软件进行统计分析，描述甲亢中医证型、证素分布及组合规律。

2.1 文献筛选结果

共检索出文献4895篇，去重后剩余2151篇，阅读题目和摘要，排除动物实验、综述、理论探讨、经验总结等相关文献，最终确定满足纳排标准的文献248篇，共计19 816例患者。文献筛选见图1。

2.2 中医证型分布

将中医证型名称规范后共获得甲亢中医证型47个。八个证型占比＞5%，分别为：气阴两虚 证（12.39%）、阴 虚 火 旺 证（11.98%）、心 肝 火旺证（11.79%）、肝气郁滞证（7.25%）、肝火旺盛证（6.95%）、气 滞 痰 凝证（5.97%）、肝 郁 化 火证（5.75%）、阴虚阳亢证（5.73%）。见表1。

2.3 中医证素分布情况

47个中医证型共提取单一证素19个，其中病位证素6个，病性证素13个。病位证素按频数高低排序为：肝＞心＞脾＞肾＞胃＞冲任；
病性证素按频数高低排序为：火＞阴虚＞气虚＞痰＞气郁＞瘀＞阳亢＞气滞＞热＞血虚＞毒＞湿＞阳虚。见表2～3。

表2 甲亢病位证素情况

2.4 中医证素组合情况

2.4.1 证素组合形式对病位证素和病性证素组合形式进行分析，可见甲亢以二证素和三证素组合形式最为常见，累计占比90.11%，尤以一病位证素+一病性证素居多。见表4。

表4 证素组合形式

2.4.2 病位证素组合分布对病位证素组合规律进行分析，甲亢与肝关系最为密切，其次为心肝同病。占比＞1%的病位证素组合形式见表5。

表5 病位证素组合分布情况

2.4.3 病性证素组合分布病性证素组合以火最为常见，其次为阴虚+火、气虚+阴虚。占比＞1%病性证素组合形式见表6。

表6 病性证素组合分布情况

3.1 证型分布

中医学无甲状腺功能亢进症病名，现多将其归属于“瘿病”范畴，《中医内科学》[10]教材论述瘿病4种常见证型为气郁痰阻证、痰结血瘀证、肝火旺盛证、心肝阴虚证，然本研究对248篇文献19 816例患者的中医证型进行分析，按出现频率由高到低排序前3位为：气阴两虚证、阴虚火旺证、心肝火旺证，与《中医内科学》教材存在较大差异。同时梁苹茂等[11]结合临床诊疗经验和文献研究指出古籍中所记载的瘿病大多并非甲状腺功能亢进症，因此为更好地充分发挥中医药辨证论治特色及优势增加患者获益，临床诊治及相关研究中应根据甲亢临床特点加以深入认识，建立完整的甲亢的证型研究与探讨。

表3 甲亢病性证素情况

为保留客观原始数据探索中医证型和证素分布规律，本研究将阴虚火旺证与阴虚阳亢证予以分开统计，结果显示气阴两虚证、阴虚火旺证、心肝火旺证为最常见三种证型，与《甲状腺功能亢进症病症结合诊疗指南》[12]中甲亢早期多为阴虚阳亢证，中期常见气阴两虚证的内容相符。进一步对文献中[13-14]阴虚火旺证、阴虚阳亢证辨证标准进行分析，两证型临床表现存在重合，考虑不同辨证或与医师命名习惯相关，若将此两者合并为阴虚阳亢证则占比为17.71%居于首位，与杨亚男[15]对496例甲亢患者的证型分布横断面研究结果相符。

3.2 病位证素

单病位证素结果显示肝占比59.95%，病位组合以肝及心肝同病为多见，可见肝、心在甲亢发生、发展中具有重要地位。

《诸病源候论》言“瘿病者，是气结所成。忧恚思虑，……结宕所生”，指出忧恚气结是重要病因，恚即愤怒，属肝志。肝主升发，又主疏泄，性喜调达而恶抑郁，可调节人体气机运行，肝气舒则气化如常，肝气郁则百病丛生。现代医家[16-17]认为内伤七情气机郁滞是甲亢发病的关键和始动因素，对甲亢患者体质特点进行分析，发现气郁质与甲亢的发生密切相关[18]，而气郁质的发生多源于肝疏泄失职。治疗方面现代医家[19-21]多从肝论治甲亢，善用疏肝、平肝、清肝、养肝、柔肝之法，疗效显著。

心为阳中之太阳，通于夏气，甲亢初期火热亢盛，火邪上炎最易扰心，疾病进展，耗气伤阴，气阴两虚，阴虚则内热，此时虚火上炎，加之肾之精血暗耗，无以上济心火，肾阴亏于下，心火亢于上，早期实火、后期虚火均可影响心之功能，《内经》言主不明则十二官危，临床治疗甲亢应注重清心火、养心阴、补心血、宁心神。

3.3 病性证素

实性病性证素主要为火、痰和瘀，该结果与古代及现代临床的认识基本一致。《太平圣惠方》载：“夫瘿者，由忧恚结日久，气血运行受阻，气滞血瘀，痰瘀互结”明确指出本病的发生与气、痰、瘀密切相关。现代医家[22-23]认为甲亢初期肝失疏泄气机郁滞，气郁日久一方面可化火生热，另一方面气滞则精血津液输布不利，津聚为痰，血凝为瘀，气滞、痰凝、血瘀相互影响，相互促进，疾病迁延进展。

虚性病性证素主要为气虚和阴虚。《内经》言“壮火之气衰，少火之气壮”，疾病初期气滞、痰凝、血瘀壅结化火生热，火热之邪稽留日久伤津耗气，致气阴两伤或阴虚火旺，李慧枝等[24]指出火邪既是甲亢的病理产物，也是甲亢的致病因素，火邪在甲亢的疾病转归中意义重大，因此在甲亢治疗过程中，在疾病早期清火泻热的同时，加用益气养阴之品具有“既病防变”的意义。

本研究将证型名称规范后仍有47种之多，可见现代医家对甲亢的辨证不统一，证素组合有单证素、二证素、三证素、四证素四种不同形式，但以二证素和三证素占比最多。朱文峰等[25]指出规范的中医证型应包含病位证素和病性证素，若证素相同则证名应相同，基于此认识，甲亢临床诊疗应立足于单病位证素和单病性证素组合，着眼于主要矛盾，增加命名的规范性和可及性。

辨证论治是中医学的精髓，本研究基于现代文献，初步探讨了甲亢中医证型及证候要素分布、组合规律，从文献计量学角度证明出甲亢辨证应有别于瘿病，但因纳入文献数量、质量的影响，研究结果具有一定的局限性，因此在归纳总结现有中医学辨证论治甲亢文献的基础上，开展大样本、多中心的临床研究，制订规范化、客观公认的中医证候诊断标准，为中医药治疗甲亢实现新进展。

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