张博荀，岳仁宋，陈源

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；
2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；
3.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

老年糖尿病(Elderly Diabetes Mellitus，EDM)是指老年期起病或青壮年起病延续至老年期的糖尿病[1]，随着人口老龄化的到来，本病患病率激增，给全球卫生事业带来了巨大挑战[2-3]。从国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)发布的数据来看，2019年全球65～99岁的糖尿病患者有1.356亿，预计到2045年将达到2.762亿[4]。我国将≥60岁定义为老年人口，预计到2050年，这一比例将超过30%，而其中20%以上的老年人都将是糖尿病患者[5]。相较于年轻人，老年糖尿病患者不仅治疗达标率低，还易合并其他慢病，临床疗效差，防控形势更加严峻[6]。中医学历来强调“以人为本、因人制宜”的治疗理念，在具有复杂病理特征的老年性疾病诊疗上具有独特优势。

张发荣教授系首届全国名中医，成都中医药大学教授、博士生导师，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近60年，尤擅糖尿病的中医药治疗。张教授抓住老年群体“肾元亏损”的体质特点以及糖尿病“久病入络”的病变特征，基于平调阴阳、扶正祛邪的思想，以益肾、和络为治疗大法，临床疗效显著，现将张教授运用益肾和络法辨治老年糖尿病的相关经验总结如下。

糖尿病，古称消渴，《素问·奇病论》认为其因“内热”“中满”而起，刘完素、张子和等亦多从“火热”论治[7-8]。然而，由于老年患者多病程较长、正气已亏，因正邪剧烈交争所形成的火热征象已逐渐缓解，而腰膝酸软、神疲力亏、口干肤燥等气阴亏损的病理特征常更突出。从病位角度来看，老年患者具有“七八……天癸竭，精少，肾脏衰”[9]的生理基础，加之“肾者水也”[9]“肾苦燥”[9]，易被消渴之热所伤，使得老年糖尿病患者常有肾之气阴渐亏、阴阳失调的病机特点。

同时，久病入络、久病多瘀。生理状态下，人体之络脉可“渗灌诸节”[9]，为四肢百骸输送气血。然消渴日久，耗气伤津，老年人虽正气渐亏、火热渐退，但也常呈现出“炉烟虽熄，灰中有火”的状态。正所谓津血同源、津亏则血行不利，气为血帅、气虚则血滞成瘀，再加之老年患者脾、肾之气化减弱，极易酿痰生湿，久之痰瘀互结、停蓄脉络、生浊成毒、变证丛生。糖尿病极易并发的的血管病变、神经病变、视网膜病变、肾病、脑病、足病、痴呆以及脑卒中等，无不与络脉受损密切相关。吴以岭院士[10]以“气络学说”认识“神经—内分泌—免疫”类疾病，仝小林院士[11]以“糖络病”学说指导糖尿病的治疗，均是将“络”作为核心关注点，而对老年患者来说，络脉呈现出正虚邪盛、易损难复的特点，更应作为预防及治疗的关键。基于上述分析，张教授认为：以气阴为主的肾元渐亏为本病病机之本，脉络失和为其传变之因，治疗当兼顾标本，益肾、和络同施。

2.1 益肾法

鉴于“肾元亏虚”的病机特点，张教授常将“益肾”作为基础性治疗，其临证经验可总结为以下四点[12]。

2.1.1 养阴为基础

随着人体逐渐衰老，肾中阴阳水平呈现出逐渐降低的趋势，但由于糖尿病“阴虚为本、燥热为标”的特点，肾脏常表现出“阴常不足、阳常有余”的趋势。在补益肾阴的过程中，张教授认为当与渗利同施，以防补而滞涩，可借鉴六味地黄丸的配伍方式；
可于阳中求阴，以求阴阳互济，如参照左归丸的处方思路；
此外，亦需考虑老年患者的脾胃运化能力，不可过用滋腻质厚之品，如鹿角胶、阿胶等。

2.1.2 补阳需审慎

即使是患者年事已高，阳虚之象明显，亦不可用大剂刚猛补阳之品振奋阳气。缘肾水已衰，难以制阳，稍一不慎，则会酿成络瘀脉损、热引肝风、肾阴耗竭等危重病变。张教授强调：补阳之法，可于阴中求阳，既可佐药物之偏，又能使阳气生化有源，如右归丸之类；
亦可与小剂清热剂同施，以防温热之品引动相火之弊，如二仙汤之类；
另外，可从补气、固涩等多角度加味配伍，既避免单一温阳法带来的较大副作用，又使疗效倍增，如人参、黄芪、灵芝、金樱子、牡蛎等。

2.1.3 化气乃根本

正如《素问·上古天真论》所言，女子七、男子八的天数之变的内在因素为“肾气实”“肾气盛”“肾气平均”“肾气衰”等，能否恢复老年患者自身的肾脏气化功能，直接决定着疾病的预后转归，为养阴、补阳、填精等法的根本目的。为促进肾脏气化，张教授推崇肾气丸的配伍思想，纳少量桂、附于滋阴剂中，取微微生火之意，达“少火生气”之效；
也强调以泄为补，若痰湿、瘀血、浊毒之邪痹阻脉络，肾气不得蒸腾，非先祛邪不能扶正气。

2.1.4 填精莫强求

老年糖尿病患者虽大多伴有腰腿不便、痴呆善忘、发白齿落等肾精亏虚之症，但张教授不推荐强行补益肾精，以试图延缓衰老进程，而是强调在顺应这一变化的同时，以药物调平阴阳，增强气化之功、使精自生。另外，填精之品大多滋腻质重，会增加老年患者脾胃负担，需在准确辨证基础上择机使用。

2.2 和络法

和络，其目的是祛除可能导致血络滞涩、瘀闭、损伤的病理因素，其本质是在辨证基础上扶正祛邪，通过调整寒热、气血、精浊间的关系，使络脉通利、阴阳重归平衡。对于本病而言，热、瘀、虚又是导致络脉失和的常见病机。

2.2.1 清热保津以护络

张教授认为，润燥清热、坚阴保津对于血脉通利至关重要。处方用药先需辨明火源。若症见口燥咽干、皮肤干痒，其热在肺，常以泻白散合生脉饮或玉泉丸为基础方；
症见消谷善饥、食则汗出，其热在胃，常以白虎汤或玉女煎为基础方；
症见大便干结、舌苔黄腻，其热在肠，常以葛根芩连汤合增液汤为基础方。另外，有五心烦热、夜间渴甚、舌红少苔者，乃热入血络，需以生地黄、赤芍、玄参、丹皮凉血清热。需注意，清热之品多伤脾，当中病即止；
亦可适当加入桑枝、丝瓜络、忍冬藤等引诸药入络，以增清热护络之功。

2.2.2 活血化浊以通络

张教授认为，络脉以通利为用，瘀血的消长变化是糖尿病病情演变的关键，应及早进行干预。血络不畅、气血精微周流受阻，日久则生痰浊；
浊瘀凝滞血络、阻痹气血运行，导致恶性循环。对于瘀浊之邪，张教授常以“对药”治之：如桃仁、红花；
丹参、三七；
乳香、没药；
全蝎、蜈蚣；
水蛭、九香虫等；
同时，常合用荷叶、藿香；
生大黄、决明子，以奏升清降浊之功。张教授强调整体思维的重要性，不赞成一概使用活血化浊之品。如灵活运用清血热、调脾胃、益阴津、助肾气等法，清除瘀浊形成的必备条件、恢复气血流通的外部环境。

2.2.3 运脾益气以复络

脾气对于周身血络亦至关重要，首先，络脉受气血滋养，而气血生化于脾；
其次，脾统血，可防血络因瘀致损、或活血药破血之弊；
另外，药力能否透达血络亦靠脾气推动、布散。老年患者脾气多虚，脾恶湿，脾虚则湿盛，张教授临床中常以泄为补、祛湿运中。若症见腹型肥胖、嗜食肥甘、胸闷头昏、舌苔厚腻，多缘脾虚胃热、湿浊相合，当醒脾化湿、消食导滞，常在平胃散的基础上，加藿香、佩兰、草果、豆蔻以祛浊避秽，加鸡内金、炒麦芽、山楂、酒大黄以健胃通腑；
若症见周身困重、食欲不振、小便清长、舌淡胖大，多因脾阳亏虚、水湿内生，当温、利并举，常在白附片、生晒参、苍术、白术等基础上合用五苓散，以达温阳利水之功。此外，若患者已有中风后遗症等“因虚致瘀”之象，常重用生黄芪、生晒参，以大补中焦脾胃，以复血络元气。

患者，男，76岁，2018-04-19初诊。主诉：发现血糖升高10 a，右上肢麻木1+月。目前口服西药“二甲双胍、阿卡波糖”，未规范监测血糖，诊室随机血糖：13.2 mmol/L，小便常规：尿蛋白(+)。刻下症见：神疲乏力、动则尤甚，口渴喜饮，夜尿频多，大便偏干，皮肤干燥，时觉耳鸣、听力下降。1余月前，自觉右手麻木不仁，偶有针刺感，后延至上肢，入夜尤甚，头颅CT排除颅内病变。舌质暗红、舌下络脉迂曲，少苔、根部黄腻，脉弦细。西医诊断：①2型糖尿病，②糖尿病周围神经病变；
中医诊断：①消渴，②痹症。证属气阴两虚、痰瘀阻络。方以六味地黄丸加味。处方：熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸 15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，牡丹皮10 g，黄精15 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，木瓜15 g，桑枝15 g，姜黄15 g，鸡血藤30 g，生黄芪30 g，金樱子30 g。12剂，1剂/d，水煎服。并嘱增加降糖西药剂量，规范监测血糖，进一步检查尿蛋白问题。

2018-05-03二诊，自诉血糖控制良好(空腹6～7 mmol/L，餐后2小时10 mmol/L左右)，精力不济及耳鸣等症较前明显好转，右手及上肢麻木亦有所减轻，然口渴喜饮、夜尿频多、大便干结、皮肤干燥之症同前。考虑到本病应长期治疗，故在初诊方的基础上，处以膏方继续调理。处方：熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，牡丹皮10 g，黄精15 g，黄芪15 g，人参15 g，葛根15 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，广藿香15 g，豆蔻15 g，炒鸡内金15 g，白茅根20 g，金钱草20 g，川牛膝15 g，木瓜15 g，乳香10 g，没药10 g，荔枝核15 g，三七粉10 g，阿胶10 g。诸药制膏，木糖醇收膏，共90小袋，3袋/d。

其后患者规律复诊，并坚持服用膏方3月余，血糖情况得到进一步好转(空腹5～6 mmol/L，餐后2小时8～9 mmol/L)，精力明显好转，肢体麻木之症大减，口干肤燥便结等症亦有明显改观。

按语：本案患者年过古稀，虽服用降糖西药，然血糖控制不佳，由于经络脏腑长期受“糖毒”的慢性侵扰，故已出现明显的糖尿病周围神经病变及肾脏损伤。从刻下症状来看，神疲乏力、动则尤甚，乃典型的正气亏虚之症；
口渴喜饮、大便偏干、皮肤干燥，乃津液为燥热劫伤，不能濡润脏腑所致；
夜尿频多，尿蛋白(+)，皆是肾气亏耗、不能固涩津精之象，“肾开窍于耳”，故有时觉耳鸣、听力下降等症；
近期出现的肢体麻木不仁、针刺感，后延至上肢、入夜尤甚等一系列症状，说明患者消渴日久、络脉已伤、瘀血郁阻其内，而血为阴邪、故入夜尤甚。在治疗上，当在益肾和络大法指导下，攻补兼施、标本同治。张教授以六味地黄丸加生黄芪、黄精作为基础方，以求养阴益气、固本培元之效；
姜黄、木瓜除能舒筋活络、治疗麻木外，还可化湿和中、祛化痰浊，可谓一举两得；
桑枝、鸡血藤可入于四肢经络，起到通络化瘀之效，是治疗神经病变的要药；
桑白皮、地骨皮清解虚热，用以治疗干、渴等症；
再填金樱子固涩肾气，改善夜尿频多、蛋白溢泄之候。诸药合用，共奏益肾和络之功。

以膏方治疗消渴病是张教授的用药特色之一，他主张成方合用，以达阴阳平调、消补皆顾的治疗目的[13]。张教授认为，膏方不仅可作补剂，在祛邪上亦有优势：制备简单(本院可提供成品)利于患者坚持；
以膏调药，可缓释药性，降低不良反应。在二诊中，患者精力不济、耳鸣、肢体麻木等症虽有改善，但肾亏络损的核心病机并未纠正，且兼口渴喜饮、夜尿频多等肾之气阴亏耗之象，故膏方仍以六味地黄丸加黄精、黄芪、人参为基础方；
膏方之性缓，故可于处方中加强活血泄浊之力，如酌添川牛膝、乳香、没药、三七粉、白茅根、金钱草等药；
此外，膏方滋腻且多长期服用，胃气的调理至关重要，故方剂中增加了芳香开胃的广藿香、豆蔻、炒鸡内金、荔枝核等。最后以阿胶赋形、木糖醇收膏，在不影响血糖的情况下还增强了补阴之功。全方用药平和、攻补兼施，有效改善了肾虚邪盛的病理状态，故能取效。除膏方外，张教授亦推荐“药食同源”的治疗理念，如以胡桃肉、枸杞子、西洋参、三七粉等“益肾和络”，对糖尿病合并痴呆等多种并发症皆有防治作用。

张发荣教授从老年生理特点以及糖尿病的病变趋势出发，提出老年糖尿病“肾元亏损、脉络失和”的病机特点，以及“益肾和络”的治疗法则，为本病及相关并发症的防治提供了思路。其中，益肾非独补肾，乃平调阴阳、以助肾气升发；
和络非独活血，乃多法并举，以令气血通达。临证处方，更需三因制宜，最终实现“阴平阳秘、以平为期”的治疗目的。

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