刘运翠 李文杰 常煜胤 赵彤

儿科住院医师规范化培训（以下简称住培）制度是我国近年来已全面实施的一项儿科医生继续教育制度，也是培养儿科医学专业人才的重要措施。儿科是专业性较强的临床学科，儿科疾病具有其特殊性，呈现发病急、病情进展快、易纠纷等特点，初入儿科的住培学员为医疗不良事件的潜在高危人群，这就要求儿科医生要有更加扎实的理论知识、更为丰富的临床经验。而如何提高儿科住培学员的临床能力，一直是临床教学改革中需要面临的突出问题[1]。传统的住培教学模式是安排住培学员参加临床工作并参与患者管理，同时采用小讲座、教学查房、病例讨论、技能培训等以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）。在这种模式下，住培学员参与度不高，自主学习动力不足，学习效果有限。因此，高质量的临床教学是医学生成为实用型临床儿科医师的重要手段。临床教学过程中，带教老师应尽可能地采用互动模式，从而提高住培学员的学习积极性，培养其独立分析及解决临床问题的能力。翻转课堂是近年来引入的一种新型教学理念，其核心是突出学生在教学过程中的主体地位，将传统课堂教学结构翻转，以教师引导、学生课下自学和课堂讨论为主[2-3]，在多种形式的教学领域中显示出了巨大优势，符合现代医学教育要求。近年来，翻转课堂已经在多学科领域中取得了一定效果。为进一步提高儿科医师处理临床问题的能力，笔者在儿科住院医师规范化培训的教学过程中采取翻转课堂的教学方法，取得良好的效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年1月在徐州医科大学附属医院参加儿科住院医师规范化培训的40名学员作为研究对象。所有研究对象对本研究内容均已知情同意。将40名学员随机分为试验组和对照组，每组20名。对照组男性6名，女性14名，平均年龄（24.42±1.57）岁；
试验组男性5名，女性15名，平均年龄（24.63±1.65）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

试验组采用翻转课堂的方式进行教学：1）课前准备。提前2周准备好将要学习的内容、教学目的等，住培学员通过带教老师提供的学习平台进行自学，并将自学过程中遇到的难点及时反馈给带教老师，经解答后制作幻灯片。2）课堂过程。在此过程中，住培学员作为主体，由学员根据前期准备制作的幻灯片进行讲解，然后带教老师根据不同情况进行提问、课堂讨论、补充、修正及总结，对实践操作进行准确、规范的评价。3）课后活动。由带教老师引导住培学员课后对知识点及难点进行归纳与总结，课后发布另一个相关的临床真实案例，组内住培学员讨论后共同完成病例的诊疗思路，带教老师公布临床诊疗思路，指出临床思维中的缺陷，帮助其强化记忆，增强培训效果。带教老师对翻转课堂模式下住培学员的课前、课堂、课后表现进行综合评价。

对照组采用传统教学模式，由带教老师根据教学计划及《儿科学》内容进行备课，每周安排1次理论授课，每月安排2次病例讨论和教学查房，由具备带教资格的医生结合临床经验授课，帮助住培学员掌握理论知识，积累临床经验。在进行临床操作带教时，带教老师讲解实践操作方法、注意事项等，先进行培训示范，后对住培学员进行分组操作练习，带教老师巡回指导，最后进行统一临床技能考核。

1.3 观察指标

两组住培学员均按照教学计划，6个月后进行分阶段的理论及临床实践技能考试，理论考试试题来自江苏省住院医师规范化培训出科理论考试题库，临床技能考试采用基于《江苏省住院医师规范化培训标准细则》制定的临床技能培训和考核计划评分量表[4-5]，得出每名住培学员的最终成绩。理论和技能考试总分均为100分。最后对住培学员以不记名形式填写调查问卷，包括自主学习能力、临床实践能力、知识记忆、学习压力及效果和团队合作等能力，统计住培学员对此教学方法的评价及满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据录入和分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2.1 比较两组住培学员理论基础知识和临床实践操作考核成绩

两组住培学员的理论知识考试成绩和实践技能成绩见（表1），试验组平均考试成绩显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组住培学员理论基础知识和临床实践操作考核成绩比较（分，）

表1 两组住培学员理论基础知识和临床实践操作考核成绩比较（分，）

组别 例数 理论基础知识成绩 临床实践操作成绩试验组 20 93.96±3.59 95.26±3.85对照组 20 87.54±2.75 89.74±3.11 t值 - 6.349 4.988 P值 - ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组教学效果调查问卷结果

两组教学效果调查问卷结果见（表2），试验组住培学员喜欢翻转课堂教学模式，表示翻转课堂教学模式可以激发学习兴趣、提高自主学习能力、增强技能熟练程度、记忆知识更加牢固、增强团队合作精神，两组间的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组住培学员对培训效果的满意度比较[名（%）]

当前我国儿童患者诊疗难度大，社会就医环境差，使得儿科医生的数量严重不足，同时儿科医师面临着巨大的压力及挑战。推进儿科住院医师规范化培训，是提升儿科医师专业素质的重要手段。随着国家对住院医师规范化培训工作的不断普及和推广，住院医师规范化培训已经是医学生毕业后从事临床工作的第一步。然而，对于刚离开校园的医学生来说，如何尽快获取临床实践技能，成为需要解决的首要问题。目前，国内大部分医院对儿科住培医师都采用传统教学模式，如“以教师为中心”及“以传授知识为主”的教学方法，其优势是有丰富经验的带教老师在短时间内将知识精华总结提炼，节省了住培学员的时间及精力。然而该方法存在明显弊端，学员始终处于被动接受的状态，忽视了学员的个体化程度，学员与带教老师以及学员之间的互动交流不足，不利于学员批判性思维的训练，易养成学员不愿思考、创新，被动接受知识的懒惰习惯，导致其临床决策能力不足，在住培结束后仍无法承担本学科多发病、常见病等的独立诊疗工作。传统教学模式已经很难满足临床带教的需要，因此探索新的规范化培训的教学模式、培养学员自主学习并自主解决问题的能力，是住院医师规范化培训新阶段的重要内容[6-7]。

翻转课堂是一种创新型教学模式，体现于带教老师与住培学员之间的角色互换，学员转变为教学模式的主体[8]，这有利于发挥学员的主观能动性。因为翻转课堂教学需要学员在课前对理论知识进行再次强化，需要多途径搜索与课程相关的知识点，因而在发现问题的过程中，学员加深了对知识点的理解，同时强化了自主学习的能力。在翻转课堂的实践过程中，带教老师提供了大量的临床病例资料，让住培学员深入理解临床实践操作中的注意事项，加深对理论知识及操作技能的感性认知。由于课前已有相关知识储备，课上住培学员可以尝试解决实际问题，充分发挥了学员的主观能动性，更有利于住培学员知识的巩固。国内外已有不少文献证明了翻转课堂在临床教学过程中的积极促进作用[9-10]。本研究在对儿科住培学员的临床教学中采用翻转课堂模式，在课前传递相关知识，课堂中学员间、师生间进行讨论，在课后应用知识。通过对比两组住培学员操作技能考核和理论知识考核成绩，结果发现，试验组在理论考核成绩、临床实践技能方面优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明翻转课堂教学模式能更加有效地强化住培学员对理论知识、实践操作的认识，提高临床思维能力。在后续的调查问卷中也说明，试验组学员对临床综合思维能力、自主学习能力等的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明试验组学员不仅取得了更好的理论考核成绩，而且与对照组相比，表现出更高的学习效率和更加浓厚的学习兴趣，增加了师生间的互动沟通，使带教老师能够依据住培学员实际情况进行针对性教学，最大程度地解决住培学员提出的问题，住培学员的知识水平及技能水平、解决临床问题的能力均得到了巨大的提高。翻转课堂教学模式明显提高了儿科住培学员临床教学的教学质量。

然而在儿科住院医师规范化培训过程中，翻转课堂的带教模式也存在着一定的问题与挑战[11-12]。首先，儿科住院医师规范化培训的对象是各种医学背景下的医学生，他们有来自基层医院新毕业的医学生、新入职的医生、外单位委培人员、社会人员，也有高校专业学位的硕士研究生，他们的知识结构以及临床水平差异显著，使得培训同质化具有一定难度。在实践过程中也发现，由于住培学员层次水平的差异，在翻转课堂活动中会影响团队的表现。其次，翻转课堂的教学模式需要住培学员在前期查阅大量的相关文献资料，由于临床工作已较为繁重，如果住培学员的学习态度不端正，前期收集资料的效果也会不佳。本研究在实践过程中发现，一部分住培学员主动参与学习及解决问题的能力有待提高，在翻转课堂中对带教老师的要求比传统教学模式更高[13]。带教老师作为儿科住院医师规范化培训的主体，需要设计临床培训内容，运用科学方法教授临床理论、技能、思维及培养住培学员的综合人文素质，同时需要他们更加巧妙地提出问题、归纳要点及引导学员共同参与，如何培训合格的翻转课堂带教老师也是需要进一步探讨的问题。因此如何使不同人群同步融入翻转课堂中，还需要进一步探索[14]。

儿科住院医师规范化培训是儿科医生终生教育承前启后的重要阶段，是医师初入临床并奠定良好基础的关键所在。在规范化培训过程中，采取翻转课堂的教学模式在多个方面存在巨大的优势[15]，有利于住培学员个人临床实践能力、学习效率等各方面的提高[16]。然而如何进一步整合各种背景下学员的融合也需要进一步的探索，同时也对带教老师提出了更高的要求。总体而言，翻转课堂是一种创新的教学模式，实践证明，翻转课堂教学模式优于传统教学模式，提示在今后的教学培训中需结合学科和学员的特点，不断探索和创新，以更好地推进儿科住院医师规范化培训的发展，提高培训质量。

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