姬 旭，武 琛，袁 芳，杜 鑫，程海英

(1.首都医科大学附属北京中医医院针灸中心，北京 100010；
2.北京中医医院顺义医院脾胃科，北京 101300)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)主要是由膝关节滑膜炎所导致的的局部退行性病变[1]，其主要临床表现为疼痛、肿胀、变形[2]，KOA发病率高达90%。流行病学调查显示，我国KOA的患病率约为18%，女性发病率明显高于男性[3]，且随着年龄增长KOA的发病率呈上升趋势。有研究表明[4]，65岁以上人群针灸治疗KOA具有简便、高效、价廉的特点，具有一定的优势。目前西医治疗该病常选择药物或手术治疗，但治疗效果欠佳，且价格昂贵[5-6]。在临证中，程海英教授灵活运用贺氏三通法，以“分期审因辨经，法用三通”为指导治疗KOA，临床获得满意疗效。程海英教授师从国医大师贺普仁，国家级名老中医，首都名中医，第六、七批全国老中医药专家继承工作指导老师，北京市双百工程指导老师。程教授从事针灸临床工作近40年，秉承恩师贺普仁教授“病多气滞，法用三通”的学术思想，擅长治疗疼痛类、肺系疾病及其他疑难杂病。现将程海英教授治疗KOA的临床经验进行整理和归纳，以飨同道。

KOA属于中医“痹证”范畴，其病位在关节、筋膜，属本虚标实之证，以肝肾亏虚、气血不足为本，风寒湿邪侵犯为标[7-8]。《素问》曰：“风、寒、湿三气杂至合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，故针灸治疗KOA常以病因辨证和经络辨证为基础，同时针对不同症状选择毫针、火针、艾灸、刺络放血等多种治疗方式，通过刺激局部穴位达到调和经脉气血、疏通经络的目的。

根据KOA的临床症状特点，中医可将其归为“骨痹”“筋痹”“膝痹”等痹证范畴。中医学认为，疼痛的基本病机为“不通则痛，不荣则痛”。“邪之所凑，其气必虚”，老年人脏腑功能衰退，气血两虚，则易感风寒湿邪，久之则经脉痹阻不通发为此病；
又常因外伤劳损导致局部气血不通，不通则痛，正如《素问·宣明五气》记载：“五劳所伤……久立伤骨，久行伤筋”。程海英教授治疗KOA主张病因辨治，并根据中医“同病异治”原则，按照发病病因的不同，选择不同的治疗方式。针对风寒湿邪导致的KOA，其临床表现为膝关节局部疼痛或沉重感，有遇寒加重、得温痛减的特征，治疗上常应用温通法，可选用粗火针深刺、密刺；
针对年老体虚、气血不足导致的KOA，其临床症状主要为膝关节局部酸痛，神疲乏力，少气懒言，遇劳加重，治疗上可选择细火针浅刺温通或毫针微通；
针对气血运行不畅导致的KOA，其临床主要表现为膝关节刺痛，痛处固定不移、拒按，夜间尤甚，治疗上常选择强通法，可应用三棱针或一次性放血针于疼痛局部刺络放血。

临证时，程海英教授常选用足三阳经穴位及膝关节附近的穴位。遵循“局部取穴和循经取穴”的原则，多取足阳明胃经穴，因其为多气多血之经，可主润宗筋，且宗筋者因主束骨而利关节。在经络循行中又以合穴、郄穴、八脉交会穴等为主，起到补益肝肾、濡养经脉、理气和血、通络止痛、滑利关节的作用[9]。据中医辨证论治的特点，依其病性选择穴性、经络特性与之相配的穴位，辨证归经，并根据“经脉所过，主治所及”的原则循经取穴；
同时还需辨明疾病在经或在络，病在经者，常多用普通毫针以微通其气血，病在络者，常多用强通法以祛瘀生新[10]。

程海英教授治疗KOA除遵循审因辨经，还主张分期施治。KOA发作期临床表现以膝关节疼痛、肿胀为主，局部活动受限明显，“急则治其标”，故治疗此期常以止痛为本，可采用三棱针或一次性放血针局部刺络放血以祛瘀止痛，或针对风寒湿邪所致的KOA，可结合病因辨证，采用粗火针深刺、密刺以温经止痛，并配合循经远端取穴，选用毫针刺法，以泻法为主；
缓解期膝关节疼痛相对轻，或伴膝关节活动受限，此期患者多耗伤气血，可应用细火针局部浅刺、散刺以温阳通脉，并配合循经远端取穴，应用毫针补法。不同时期的KOA针灸治疗原则大致相同，临证应灵活应用才可事半功倍。

KOA多因机体脏腑功能衰退，风寒湿邪侵袭局部经脉气血，引发膝关节肿痛、屈伸不利等症状[11]。在临床诊疗过程中，程海英教授秉承贺普仁教授所创的三通学术思想，将“以通为本”贯穿于针灸施治全程，使受累经络“通则不痛”或“荣则不痛”[12]。贺氏针灸三通法在缓解膝关节疼痛和改善膝关节功能活动方面具有一定的特色和优势。

3.1 微通止痛法 微通止痛法是临床最常用的止痛法。所谓微通，“微”有微细、微小、微妙、微巧之意。毫针因其所用针具细微，故古人称为“微针”。刺法之微妙，用毫针微通经气，手法细腻，操作细巧[13]。程教授选用微通法治疗膝骨关节炎，遵循“局部取穴和循经取穴”的原则，正所谓“经脉所过，主治所及”。程教授提出审因辨治，根据发病不同选择相应的配穴，风邪偏盛为行痹，遵“治风先治血，血行风自灭”的原则，取膈俞、血海以活血通络；
寒邪偏盛为痛痹，取肾俞、关元以振奋元阳、祛邪外出；
湿邪偏盛为着痹，取阴陵泉、足三里以健脾除湿；
热邪偏盛者为热痹，取大椎、曲池以疏风泄热[14]。

患者，女，60岁，以“左膝关节疼痛4月，加重2周”为主诉就诊。4个月前患者受凉后左膝关节出现疼痛，活动不受限，但未予重视，曾自行外用扶他林，但效果不佳。2周前患者左膝关节酸痛明显加重，局部活动受限，夜间尤甚，倦怠乏力，寐差，二便可。舌淡，苔白腻，脉濡缓。体格检查：左膝内侧压痛明显，左膝关节活动度60°，左膝浮髌试验(±)。左膝X线示：左膝关节间隙变窄、软骨关节缘骨赘形成。诊断：膝痹病，脾虚湿困、经脉痹阻证。治法：健脾燥湿，舒筋通络。取穴：左膝局部取阿是穴、犊鼻、内膝眼、鹤顶穴，远端取阴陵泉、足三里穴，行提插捻转补法。每周针刺5 d，

1次/d，2周后左膝疼痛明显缓解，局部活动不受限。

3.2 温通止痛法 温通止痛法是指采用火针、艾灸等温热手段以止痛的方法。火针有“燔针”“烧针”之称，“燔针”首次记载于《黄帝内经》。焠刺即火针疗法，将烧红的燔针快速刺入人体，以达到治疗疾病的方法，正如《灵枢·官针》中云：“九曰焠刺，焠刺者刺燔针则取痹也”[13]。说明火针不仅是一种特有的针具，更指火针疗法。国医大师贺普仁教授致力于火针疗法的研究，研制火针的针具，确立火针的操作规范，扩大了火针治疗的适应证[15]。临床应用火针疗法治疗疾病应根据“破”和“立”的作用理论[16]，“破”指破除疾病的陈旧病理状态，“立”指创立机体新的平衡状态。温通法其优势和特色在于“温”字。“温热”借助火针的火力、艾灸的热刺激以激发人体的阳气，从而达到温阳散寒、疏通经络的目的，可借火热之力以助阳补虚，又可“以热引热”使火郁热毒有路可出以泻实。火热之力可温通经脉，鼓舞机体的阳热之气，从而温经散寒，使经络和调，疼痛自止。人身之气血喜温而恶寒，经络之气遇寒则痹阻，得温则畅通。现代研究证实，KOA患者的关节退变、疼痛等症状，主要是由骨内静脉瘀滞引起的骨内高压、骨组织缺氧所致[17]。火针疗法可明显降低体内血清白介素-1、肿瘤坏死因子-α水平，火针疗法可抑制局部组织的免疫反应，达到缓解局部水肿、抑制局部炎症的作用[18]。

患者，女，36岁，以“右膝关节疼痛1月，加重伴活动受限2周”为主诉于2020年1月10日就诊。1个月前受凉后出现右膝关节轻微疼痛，活动不受限，患者未予重视，但右膝关节仍偶有疼痛。2周前患者右膝关节疼痛逐渐加重，活动受限，难以行走，局部肿胀不明显，局部皮温不高，得温疼痛症状稍有改善。舌淡，苔白，脉弦紧。体格检查：右膝关节外侧压痛明显，右膝关节屈膝70°。首诊予微通法右膝局部穴位针刺治疗后，右膝关节疼痛略有减轻，但次日右膝关节疼痛再次加重。二诊先采用粗火针密刺右膝局部阿是穴，深度约0.5寸，治疗后VAS评分由8分降至4分，之后治疗方式同首诊，留针30 min。针刺每周3次，共治疗2周，2周后患者右膝疼痛基本消失，活动自如。

3.3 强通止痛法 强通止痛法是指通过刺络放血达到止痛目的的治法。“强”，有强迫、迫使之意。《灵枢·小针解》曰：“菀陈则除之者，去血脉也”。强通止痛法是在机体一定的浅表部位或穴位，应用三棱针或一次性放血针刺破局部血络，使邪随血外出，从而达到“祛瘀生新”的目的[13]。三棱针古称“锋针”，其刺法可根据患者具体症状选择围刺、挑刺、密刺等方式[19]。刺络放血疗法可将体内的致痛物质直接排出体外，从而发挥治疗作用[20]。程海英教授发现，KOA患者膝关节疼痛处多有粗细不等、浮于体表的暗紫色血络，部分患者局部压痛明显，局部无血络出现；
可在患者暗青紫血络或压痛明显处刺络拔罐放血。

患者，男，50岁，以“右膝关节疼痛1年”为主诉于2019年12月15日就诊。1年前患者无明显诱因出现右膝关节酸胀，自行外用膏药治疗后症状改善，后再次出现右膝关节疼痛并进行性加重，患者未系统治疗，仅自行外用膏药止痛，但效微。5个月前开始间断口服止痛药物，但效不佳；
之后于外院行理疗、外用膏药等治疗，但疗效仍甚微。刻下：右膝关节疼痛，肿胀，活动受限，舌质暗，苔白，边有瘀斑，脉沉细无力。体格检查：右膝血海、鹤顶、内膝眼区域隐约可见2条粗细不等、浮于体表的紫色浮络，内膝眼局部压痛明显。右膝关节活动度60°。首诊时选取膝关节按之有压痛、较粗之浮络，进行刺络拔罐放血，起罐后患者立觉右膝疼痛减轻，此后配合温通及微通法治疗，右膝疼痛明显缓解，VAS评分由6分降至3分。每周3次，治疗1个月后，右膝关节活动受限改善，未再出现疼痛。

程海英教授临证施针继承发扬贺普仁教授所提“病多气滞，法用三通”的学术思想，强调中医治病“审证求因，辨证求本”的原则，首先辨别疾病寒热虚实，进而辨别疾病病位，病入经者则调气通经，病入络者则活血通络，并主张多种针刺方法联合应用，据辨证或选微通法，或选温通法、强通法，必要时贺氏三通法三者合用，正如《素问·异法方宜论》所载：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈”。

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