郭莉娜 张作清 李蓓蓓

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）临床上又称为慢阻肺，特征为持续气流受限，呈进行性发展，随病程进展可发展为肺心病或呼吸衰竭[1]。COPD发病机制复杂且多样，可由多种疾病引起，如慢性支气管炎、肺气肿等，是临床较为常见的一种呼吸系统疾病[2]。目前临床通常采用噻托溴铵等药物进行治疗，辅以腹式呼吸训练等干预措施以缓解临床症状，但其改善肺功能的效果不甚理想。因此，寻求一种有效的联合治疗方案对于改善患者生存质量等有重要意义。鉴于此，本研究旨在观察呼吸功能锻炼联合噻托溴铵应用于稳定期COPD患者中对其肺功能等的效果，详细报道如下。

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年11月在首都医科大学石景山教学医院就诊的122例稳定期COPD患者。纳入标准：根据文献[3]《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》诊断标准，经临床诊断确诊为COPD，且处于稳定期；
根据《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）》中分级标准，经评估为Ⅱ～Ⅲ级[4]；
年龄＜80岁；
临床资料完整；
依从性良好。排除标准：合并心、肝、肾等脏器严重功能障碍；
合并恶性肿瘤；
合并其他肺部感染；
合并凝血功能障碍；
合并认知障碍；
有精神病史；
对研究药物过敏；
随访脱落。按病历号随机将其分成观察组和对照组，每组61例。观察组男34例，女27例；
年龄 45～71岁，平均（58.0±13.0）岁；
病程2～7年，平均（4.6±1.1）年。对照组男32例，女29例；
年龄47～70岁，平均（58.5±11.5）岁；
病程2～8年，平均（5.0±1.2）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本人及家属签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组给予噻托溴铵吸入粉雾剂[Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG（德国），批准文号：H20140933，规格：18 μg×10粒]进行治疗，1粒/次，1次/d。将胶囊置入专用吸入器，按压按钮刺破胶囊两侧，然后将口吸器置入口腔深部用力吸气，使药物随气流进入呼吸道，并视患者具体病情给予祛痰、抗感染等治疗。由相关人员进行健康宣教：嘱患者戒烟或减少被动吸烟情况，尽量减少粉尘、烟雾及有害气体的吸入，讲解COPD疾病知识。观察组在对照组基础上给予呼吸功能锻炼。缩唇呼吸：嘱患者取坐位，经鼻吸气2 s（吸气时闭口），屏住呼吸2 s，嘴呈口哨状，参考“嘘”字发音，呼气 4 s，10 min/次，3次 /d；
经鼻吸气扩张腹部，屏气约5 s，自然呼出气体，约10 min/次，2次/d；
将直径约30 cm的气球悬挂于患者面前约7 cm处，指导其深呼吸，将气球吹至抬高约30°并保持6 s，15 min/次，2次/d；
由护理人员协助，采用呼吸功能训练器（宁波贝斯美德医用器械有限公司生产，型号：TB-93100），调整好坐姿后将肺内空气全部排出，吸气使流量指示球呈“笑脸”，待白色活塞到指定位置时停止吸气，10 min/次，3次/d；
当患者症状改善后，可视其情况缩唇呼吸取立位并加入低强度肢体训练，如踏步走、扩胸运动等。两组均治疗3个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）肺功能：治疗前后采用肺功能仪（德国康讯，PowerCube-Body）对两组第1秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、FEV1占预计值百分比（FEV1%）、最大呼气中段平均流速（MMEF）、呼气峰流速（PEF）进行检测，检测3次取平均值记录。（2）运动耐力：采用6 min步行测验（6-minute walk test，6MWT）对治疗前后两组运动耐力进行评估，取一条50 m长的平坦道路，两端各放一把椅子，嘱患者完全休息15 min后延直线尽快进行往返走步，计算其6 min步行距离（6MWD），步行距离 ＜150 m 为重度异常，151～300 m 为中度异常，301～450 m 为轻度异常，＞450 m为正常，距离越长耐力越好[5]。（3）呼吸困难情况：采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（modification of the British medical research council dyspnea scale，mMRC）对两组治疗前后呼吸困难症状进行评估，0级：进行较剧烈运动时出现呼吸困难，除此以外无呼吸困难症状；
1级：平地快步走、爬缓坡时出现呼吸困难；
2级：平地难以快速步行，伴气短症状，需中断进行休息；
3级：无法进行持续的短距离平地步行；
4级：严重呼吸困难致日常生活动作受限，无法外出。0～4级即对应计0～4分[6]。（4）BODE 指数：采用 BODE 指数（the body mass index，airflow obstruction，dyspnea and exercise capacity index，BODE index）对两组治疗前后的健康程度进行评估，其数值根据BMI、FEV1%、6MWD和mMRC结果计算得出，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度，数值与健康程度成反比。（5）生活质量：于治疗前后采用圣乔治呼吸疾病问卷（St George’s respiratory questionnaire，SGRQ）对两组生活质量进行评估，分为活动能力、症状、对生活的影响三个维度，每个维度满分100分，分数与生活质量成反比[7]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组肺功能比较

治疗前，两组PEF、MMEF、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组PEF、MMEF、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组肺功能比较（±s）

表1 两组肺功能比较（±s）

组别 PEF（L/s）MMEF（L/s）FEV1（L）FEV1/FVC（%）FEV1%（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=61） 2.98±0.44 4.76±0.64 1.63±0.20 2.61±0.22 1.45±0.23 1.72±0.21 52.51±4.26 68.71±5.06 51.64±4.05 62.38±4.94对照组（n=61） 2.96±0.41 4.24±0.63 1.61±0.22 2.16±0.18 1.41±0.20 1.58±0.17 53.57±4.31 59.73±4.81 52.01±4.11 56.41±4.34 t值 0.260 4.522 0.525 12.364 1.025 4.047 1.366 10.046 0.501 7.091 P值 0.796 0.000 0.600 0.000 0.307 0.000 0.174 0.000 0.617 0.000

2.2 两组呼吸困难情况、运动耐力、BODE指数比较

治疗前，两组mMRC、BODE指数评分及6MWD比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组6WMD长于对照组，mMRC、BODE指数评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组呼吸困难情况、运动耐力、BODE指数比较（±s）

表2 两组呼吸困难情况、运动耐力、BODE指数比较（±s）

组别 mMRC（分）6MWD（m）BODE指数（分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=61） 2.97±0.90 1.41±0.33 169.55±30.12 257.99±51.46 4.11±1.87 3.21±1.23对照组（n=61） 2.92±0.89 2.06±0.51 168.32±29.06 212.45±42.24 4.08±1.69 3.89±1.28 t值 0.309 8.357 0.166 5.343 0.093 2.992 P值 0.758 0.000 0.869 0.000 0.926 0.003

2.3 两组生活质量比较

治疗前，两组活动能力、症状、对生活的影响评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组活动能力、症状、对生活的影响评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组生活质量比较[分，（±s）]

表3 两组生活质量比较[分，（±s）]

组别 活动能力 症状 对生活的影响治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=61） 61.17±10.90 45.21±7.33 67.55±10.12 41.99±6.86 53.65±5.66 40.03±3.87对照组（n=61） 60.12±9.89 54.86±8.01 66.32±10.10 53.45±7.44 52.77±5.75 45.68±4.11 t值 0.557 6.942 0.650 8.845 0.852 7.817 P值 0.578 0.000 0.517 0.000 0.396 0.000

COPD早期以慢性咳嗽为主要症状，具有高患病率、高致残率的特点，随病情进展可能出现终生不愈的情况[8]。稳定期相较于急性加重期，症状更缓，由于病情相对较轻，可能无法引起患者足够重视，导致病情延误，错过早期诊断及可控制其发展的最佳治疗时期[9]。目前临床上多长期采用药物进行治疗，易使患者出现不依从、焦虑等情绪，治疗效果往往大打折扣。药物治疗联合康复运动锻炼近年来被广泛应用于各类慢性疾病治疗，联合治疗方案在稳定期COPD也亟待探索。

本研究中，治疗后，观察组PEF、MMEF、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于对照组（P＜0.05），观察组BODE指数评分低于对照组（P＜0.05）。提示呼吸功能锻炼联合噻托溴铵有利于改善患者肺通气功能。COPD患者在稳定期气道出现受限的情况，肺通气功能下降，进而影响运动能力和换气功能。副交感神经末端释放出的乙酰胆碱是造成的气管收缩的元凶，噻托溴铵作为长效抗胆碱药物，通过结合支气管平滑肌的毒蕈碱受体，可对乙酰胆碱的释放进行有效抑制，缓解气道胆碱能神经张力，气道阻力下降，从而提高肺泡通气量，改善肺通气功能[10-11]。呼吸功能锻炼可调节呼吸功能，其操作简单、易行。据蔡树冰[12]研究，采用缩唇呼吸和训练器可帮助患者重组呼吸模式，减少无效腔，增加膈肌活动量和肺泡换气量，降低呼吸耗能，从而增强肺功能。有节律的吸气动作对腹部的肋间外肌、膈肌等肌群有调动作用，可逐渐扩张肺部体积，缓慢的呼气动作可提高呼气肌的肌力，改善肺部张力，对腹部肌肉的增强，对咳嗽，气促等呼吸症状有一定调节作用[13]。本研究中，治疗后，观察组6WMD长于对照组（P＜0.05），提示呼吸功能锻炼联合噻托溴铵有利于改善患者运动耐力。分析原因可知，COPD患者肺通气功能下降，肌肉摄氧量不足，运动能力下降可能造成骨骼肌萎缩，加剧低氧状态，形成恶性循环[14]。呼吸功能锻炼联合噻托溴铵可使肺通气功能改善，患者心肺功能好转，对运动耐力的提升有良好帮助，而呼吸功能锻炼对腹部力量的加强也更有利于患者在运动中保持较为平稳的呼吸，改善其气短、气促的症状。本研究中，治疗后，观察组mMRC、活动能力、症状、对生活的影响评分均低于对照组（P＜0.05），提示呼吸功能锻炼联合噻托溴铵对稳定期COPD患者的呼吸困难症状有明显改善，可提高患者生活质量。通过康复手段干预和药物治疗，呼吸肌肌力的提高可使异常呼吸形态得以纠正，患者肺活量提高，呼吸困难等症状缓解，其症状减轻，运动功能受限情况改善，日常生活质量得以提高[15]。由于本次研究时间和样本数量的关系，呼吸功能锻炼联合噻托溴铵在稳定期COPD中的应用还需进一步探索，其理论仍待完善。

综上所述，呼吸功能锻炼联合噻托溴铵应用于稳定期COPD可有效改善患者肺功能，延长其步行距离，提升患者生活质量，改善呼吸困难，值得临床广泛应用。

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