许珊凤

（厦门大学附属中山医院，福建 厦门 361000）

喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是建立人工呼吸道的微创气道工具，能维持麻醉及复苏患者呼吸道通畅，且以操作简单、刺激小、创伤轻的特点，在小儿中应用尤为广泛[1]。多数研究认为术后麻醉恢复期咽喉反射完全恢复即可将LMA拔除，然而此种方法的研究对象均为成年患者，应用于小儿还存在局限性，如小儿气道解剖结构的特异性，实际临床中病情变化较快，缺氧耐受程度更差，因此，临床对于小儿患者LMA拔除时机要求更高[2]。喉罩相较于常规通气在手术麻醉期效果平稳，清醒状态下拔除LMA小儿易出现烦躁、挣扎，会造成口腔创伤等，不仅影响围手术期监测，还能影响家属满意度；
而在非清醒状态下拔除LMA小儿意识尚未恢复，上呼吸道丧失保护机制，会增加舌根后坠、呼吸抑制等通气功能障碍[3]。目前诸多学者经研究对于LMA拔除最佳时机的选择尚存争议。基于此，该研究选取本院PACU接收的200例恢复期全身麻醉小儿进行分组对照研究，旨在进一步探究非清醒气囊充气状态下和清醒状态下拔除LMA的临床效果差异。现将内容报道如下。

1.1 一般资料 该研究经本院伦理委员会审核批准，选取2020年7月至2021年12月本院麻醉复苏室（PACU）接收的200例全身麻醉复苏小儿为研究对象。纳入标准：①均为一次性插管成功小儿。②年龄：3～12岁。③美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ～Ⅱ级。④体质量：14～41 kg。⑤小儿家属签署知情同意书。排除标准：①颈部或口腔手术小儿。②先天性心脏病小儿。③合并术前气道炎症、气道梗阻等呼吸道疾病小儿。④合并咽痛、插管困难、喉返神经损伤者。按随机数字表法将小儿分为试验组和对照组（n＝100）。两组小儿性别、年龄、体质量、插管时间、手术时间、喉罩套囊压力、ASA分级等一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较[（），n]

表1 两组一般资料比较[（），n]

1.2 方法

1.2.1 术前两组均进行禁食、禁水干预，给予全身麻醉。术前30 min肌内注射0.01～0.02 mg/kg阿托品、静脉滴注1 mg/kg盐酸艾司氯胺酮；
入室后开通静脉通道，监测心电图、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）；
诱导麻醉：阿曲库铵0.6 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg，置入双管喉罩（江苏亚光医疗器械公司，规格：1.5～2.5#，批准文号：苏食药监械（准）字2012第2661007号），喉罩套囊压力设置：55～60 cmH2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；
维持麻醉：丙泊酚4～10 mg（kg·h）、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg（kg·min）；
术毕前10 min停止给药。

1.2.2 拔管时机与拔管方法：①试验组：小儿未完全清醒，肌肉松弛药作用已被逆转；
麻醉镇静、镇痛药物对呼吸肌肉抑制作用消失；
自主呼吸、吞咽反射、咳嗽反射、恢复正常；
拔管前口腔、鼻腔分泌物清除干净；
喉罩接通呼吸机吸入纯氧3 min后脱机，确保氧储备充足，将注射器（山东朱氏药业集团有限公司，规格：20 mL，批准文号：鲁械注准20172150511）连接喉罩气囊放气端，开放气囊活塞，喉罩气囊压力下降一半停止放气，此时气囊处于半充气状态，将一次性使用无菌吸痰管（广东海鸥医疗器械股份有限公司，规格：8 Fr、10 Fr、12 Fr，批准文号：粤食药监械（准）字2013第2661123号）放置口腔内，连接吸引器负压低于0.04 MPa，松开固定胶布，顺着喉罩弧度将喉罩拔除，此时气囊在咽喉部受力会被动将残余的气囊内气体放出，同时将胃内反流物或咽喉部分泌物带到口腔；
启动吸引装置将口腔内分泌物吸净后，头部偏向一侧，给予面罩吸氧3 L/min。②对照组：小儿完全清醒吸净口鼻腔分泌物后，将喉罩接呼吸机吸入纯氧3 min后脱机，松开固定胶布，取另一吸痰管放入喉罩另一腔导管内并越过喉罩前端，放尽气囊气体，边负压吸痰边拔除喉罩，头部偏向一侧，给予面罩氧气吸入3 L/min。

1.2.3 麻醉苏醒期间，对小儿心理、听觉及触觉神经干预，捏小儿耳垂，评估睫毛反射情况；
监测内容：吞咽反射恢复，气体交换量正常，生命体征，肌力达到3～4级方可拔管。拔管后观察小儿血流动力学变化情况。

1.3 观察指标及评估标准

1.3.1 对比两组PACU相关指标，包括PACU停留时间、喉罩拔管时间。喉罩拔管时间：是指进出入PACU至喉罩完全拔除时间。

1.3.2 对比两组血流动力学指标，以连续心排血量监测系统（美国爱德华公司，规格：HEMKITSGOX2，批准文号：20183210254）监测拔管前后HR、SPO2变化情况。

1.3.3 对比两组术后小儿舒适度、家属焦虑情况，以小儿特殊疼痛量表（FLACC）评估小儿舒适度，0～10分，得分与舒适度呈负相关；
采用焦虑自评量表（SAS）评估家属焦虑情况，包含心理方面和生理方面，0～100分，50分为焦虑分界值，＞50分，评分越高表示焦虑越严重。

1.3.4 对比两组不良事件情况，喉痉挛症状：吸气性高鸣音，吸气用力，吸气增加，明显三凹征，发绀等；
咽痛：试验组小儿未清醒至清醒出现吞咽时感到喉咙疼痛；
躁动：小儿出现哭闹、呻吟、喊叫，定向障碍，抽动，肢体不自主运动；
严重呛咳：出现腹肌紧张、屏气、颈后伸，甚至上半身弓背、发绀等症状。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0分析数据，两组性别、ASA分级、不良事件情况以（率）进行描述，以χ2检验；
两组年龄、体质量、插管时间、喉罩套囊压力、围手术期指标、血流动力学指标、小儿舒适度、家属焦虑情况均符合正态分布，以（）进行描述，以t检验。P＜0.05即差异具有统计学意义。

2.1 两组PACU相关指标比较 试验组喉罩拔管时间短于对照组（P＜0.05）；
两组PACU停留时间对比无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组PACU停留时间、喉罩拔管时间比较（min，）

表2 两组PACU停留时间、喉罩拔管时间比较（min，）

2.2 两组血流动力学指标比较 拔管前两组HR、SPO2比较无显著差异（P＞0.05）；
拔管后试验组SPO2高于对照组，HR低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组拔管前后血流动力学指标比较（）

表3 两组拔管前后血流动力学指标比较（）

2.3 两组术后FLACC、SAS评分比较 术后试验组FLACC、SAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组拔管时FLACC、SAS评分比较（分，）

表4 两组拔管时FLACC、SAS评分比较（分，）

2.4 两组不良事件情况比较 试验组喉痉挛、躁动、咽痛、严重呛咳等不良事件发生率低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症及呛咳发生率[n（%）]

3.1 LMA拔除现状 LMA是建立人工通气道重要组成部分，不仅能保留自主呼吸，且能用于机械通气，为小儿全身麻醉提供了新的通气方法[4]。术后LMA拔除时机选择尤为重要，清醒状态和非清醒状态是目前常选择的LMA拔除时机，然而对于何种状态是LMA最佳拔除时机，临床尚未有统一意见。成人患者清醒时配合度高，能够遵从医嘱，LMA拔除过程安全性、可控性较高。由于小儿机体尚未完全发育，自身气道生理结构、耐药性及心理与成人存在差异，清醒下进行LMA拔除，不良事件发生风险较高，且能影响小儿舒适性[5]。而非清醒气囊充气状态下拔除LMA能预防小儿紧张、恐惧引起的躁动，减少咽喉部损伤，且喉罩气囊拔管过程中缓慢释放囊内气体，将气囊上方分泌物带到口腔，减轻放气时的刺激，减少不良事件风险[6-7]。

3.2 不同时机拔除LMA对血流动力学及小儿疼痛、家属焦虑的影响 本研究显示，试验组喉罩拔管时间短于对照组，FLACC、SAS评分低于对照组（P＜0.05），与秦敏菊等[8]研究基本一致，提示非清醒特殊放气囊法拔除LMA在缩短操作时间，改善小儿舒适度，缓解家属焦虑方面具有显著优势，其原因在于非清醒特殊放气囊法拔除LMA小儿意识尚未完全清醒，能避免小儿不配合延长操作时间，一定程度减轻小儿疼痛。在血流动力学方面结果显示，拔管后试验组HR低于对照组，SPO2高于对照组（P＜0.05），究其原因清醒状态下小儿自主呼吸肌气道反射恢复，气囊完全放气，刺激性较强，加之麻醉强度减轻，疼痛、吸痰、导管等因素会引起气道反应，导致心率加快，血氧饱和度下降，同时小儿清醒耐受度较低，持续负压吸引分泌物，会兴奋交感神经，加重心脏负荷而造成心率加快，血氧饱和度下降。而非清醒气囊充气状态下拔除LMA，气体释放较为缓慢，气道刺激较轻，能减轻对HR及SPO2的影响，确保血液循环稳定性，有助于病情恢复[9]。

3.3 不同时机拔除LMA对不良事件发生率的影响 相关研究显示，LMA拔除过程中引起的喉痉挛、咽痛、躁动、严重呛咳等不良事件是影响小儿舒适度，滋生家属焦虑的重要原因之一[10]。传统拔喉罩时机是在清醒状态下进行，负压吸痰和LMA拔除同时进行，会使肺泡氧浓度降低，咽喉出血和喉痉挛风险较高，同时负压吸引状态吸痰管于咽喉壁停留时间过长，易造成呼吸道黏膜损伤，诱发咽喉疼痛；
而小儿会厌松弛，咽喉壁平滑肌与口腔底呈锐角会增加耗氧量高，由于咽部对刺激比较敏感，吸痰刺激易诱发喉痉挛，此外清醒状态下气囊一次性放尽气体拔管也是增加咽部不适感和诱发喉痉挛及咽痛的重要因素[3,11]。由于小儿年龄小，对医疗操作及陌生环境的恐惧，不受行为的约束，自控力比较差，易引起躁动，不仅会延长拔管时间，误伤风险较高。手术期间胃液、口咽部分泌物积于咽喉部，若不能彻底排除，LMA拔除后易造成误吸。由于小儿呼吸道敏感，分泌物反流、迅速放气及负压吸引会引起呛咳，严重时会导致腹内压增加，伤口渗血增多，增加心脏耗功等[12]。未清醒状态下进行操作，咽部刺激较轻，能避免负压吸引时间过长，而引起喉痉挛发生；
同时气囊缓慢放气，避免一次性放气造成的咽后壁落空感，能为小儿创造适应过程，气道缓慢打开，能增加小儿舒适感，降低拔管过程小儿躁动发生风险。小儿未清醒拔管处于被动状态，行为受操作者控制及气囊上端的分泌物将会随着气囊带出到口腔，放气过程为缓慢半自动挤压过程，对气道刺激小，不会引起误吸及增加对呼吸道黏膜的损伤，适度的麻醉深度可以避免反流和误吸等事件的发生。本研究显示，试验组喉痉挛、咽痛、躁动、严重呛咳发生率均低于对照组（P＜0.05），可见非清醒状态下拔除LMA能降低不良事件发生风险，有效提高安全性。

综上所述，非清醒小儿气囊充气状态下拔除LMA能缩短LMA拔除时间，改善血流动力学，在术后提高小儿舒适度和缓解家属焦虑方面具有显著优势，且能降低不良事件发生风险。

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