刘晓波，王 强，王秀林，王力弘

德阳市中西医结合医院放射科，四川 德阳 618000

迷走右锁骨下动脉（aberrant right subclavian artery，ARSA）又称异位右锁骨下动脉，是右锁骨下动脉异常起源于左锁骨下动脉起始部后方的主动脉弓或降主动脉上，由于胚胎时期血管发育异常所导致[1-3]。由Molz和Burri[4]于1978年首次发现，全球发病率为0.16%～4.40%，部分疾病（如唐氏综合征等）患者的ARSA发生率可高达36.00%。基于ARSA多位于食管后方的解剖特性，ARSA可引起吞咽功能障碍、上肢血压异常、右臂无力或椎-基底动脉缺血等症状，其中吞咽功能障碍是其最主要的临床表现[5-7]。由于解剖结构位置的复杂性，治疗ARSA造成的吞咽功能障碍具有很大难度，因此，早期预防ARSA患者出现吞咽障碍显得尤为重要[8-9]。本研究旨在探讨ARSA患者出现吞咽功能障碍的危险因素，以期为早期预防和治疗提供理论依据，现报道如下。

1.1 一般资料

收集2012年4月至2020年5月德阳市中西医结合医院收治的ARSA患者的临床资料。纳入标准：经计算机断层扫描（computer tomography，CT）确诊为ARSA，主要表现为主动脉弓部分支血管数目增多及血管走行异常，大部分迷走血管走行于食管及气管后方，部分伴有主动脉弓形态异常改变[10]；
年龄＞18岁。排除标准：既往有颈胸部较大切开手术及咽喉部急/慢性疾病史；
肿瘤恶性病史。根据纳入与排除标准，最终共纳入37例ARSA患者，其中，20例合并吞咽障碍，17例无吞咽障碍症状；
男性16例，女性21例；
年龄48～74岁，平均（61.52±13.30）岁；
24例合并动脉斑块，11例合并高血压。

1.2 方法

采用双源CT（德国西门子）血管成像技术，设置为双能扫描模式，从动脉弓下缘至头顶，从足侧向头侧作为扫描范围。使用高压注射器于大腿根部的股动脉注入碘海醇60 ml，速度为4.5 ml/s。当血管发亮时进行扫射，其中，A球管管电压140 kV，管电流80 mAs，B球管管电压80 kV，管电流340 mAs，准直器宽度0.7 mm，扫描完成后，将获得图像通过曲面重组、容积再现等方式进行处理，在横断位图明确斑块部位，进行多角度重建，观察分析斑块。

1.3 观察指标及判定标准

观察患者的斑块位置、大小、性质，评估患者的吞咽障碍程度及斑块分类。判定标准：（1）采用功能性口服摄入量表评估吞咽障碍程度[11]，共分7级，1级：完全不能经口进食；
2级：需要依赖胃管进食；
3级：部分依赖胃管进食，可进食单一食物；
4级：可完全经口进食单一食物；
5级：可完全经口进食，但需要对食物处理（如切小块）；
6级：可完全经口进食，但对特殊食物有限制；
7级：完全经口进食。其中1～6级表现为不同程度吞咽功能障碍，第7级为正常。（2）按照文献[12]进行斑块分类，软斑：纤维组织增生及钙盐沉积，表面出现回声轮廓光滑的纤维帽；
硬斑：斑块内钙化或纤维化，局部出现回声增强；
混合斑块：软斑和硬斑同时存在。同时参照Leber等[13]的研究结果，以3 mm的层厚切面对斑块大小进行划分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0和R软件3.6.2进行统计分析，采用最小绝对收缩与选择算子方法（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO），通过构造一个惩罚函数得到一个较为精炼的模型，压缩一些回归系数，同时设定一些回归系数为零，进行变量单因素分析，筛选可疑危险因素，单因素分析结果中P＜0.05表明该变量为出现吞咽障碍症状的可疑影响因素，保留进行下一步多因素Logistic回归分析，根据结局变量类型对可疑危险因素进一步分析，最终筛选出独立危险因素，确定变量与吞咽障碍的相关性。

2.1 ARSA患者典型CT表现及解剖位置

图1A斜冠状位显示迷走动脉起自主动脉弓，斜向走形于食管后方；
图1B横轴位显示迷走动脉位于食管后方，食管轻度受压；
图1C冠状位显示迷走右锁骨下动脉全貌；
图1D斜轴位显示迷走动脉起始部形态；
图1E、图1F示迷走右锁骨下动脉合并左右颈总动脉共干畸形。（图1）

图1 ARSA患者典型CT表现

2.2 吞咽障碍症状合并动脉斑块患者的吞咽障碍程度情况

吞咽功能障碍合并动脉斑患者的斑块位置68.75%（11/16）为前壁，75.00%（12/16）的斑块为10 mm以上，87.50%（14/16）钙化斑块。（表1）

表1 吞咽障碍症状合并动脉斑块患者的吞咽障碍程度情况（n＝16）

2.3 ARSA患者出现吞咽功能障碍影响因素的LASSO单因素分析

LASSO单因素分析结果显示，年龄、斑块、高血压均为ARSA患者出现吞咽功能障碍的可疑危险因素（P＜0.05）。（图2）

图2 单因素LASSO分析

2.4 ARSA患者出现吞咽功能障碍影响因素的多因素分析

将LASSO单因素分析中的可疑影响因素（年龄、斑块、高血压）作为自变量，是否出现吞咽功能障碍作为因变量（未出现＝0，出现＝1），进行多因素Logistic回归模型分析，结果显示，合并斑块是ARSA患者出现吞咽功能障碍的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 ARSA 患者出现吞咽功能障碍影响因素的多因素Logistic回归分析

ARSA是较为常见的主动脉变异，其主要临床表现为吞咽功能障碍，约占所有症状的71%[14]，吞咽功能障碍患者多采取流食的对症处理方法，而仅依靠流质饮食，不仅不能满足患者日常的营养需求，还容易导致误吸诱发呛咳、肺部感染等症状，同时还会加速残余吞咽功能障碍，使症状恶化，降低患者的生活质量，同时变异的右锁骨下动脉是气管切开、经桡动脉冠状动脉手术等发生意外的潜在风险[15-17]。研究发现，ARSA常并发动脉瘤、主动脉夹层等危险情况，通常会进一步增加手术操作的难度和风险，基于其临床治疗的错综复杂，早期预防吞咽障碍在诊疗过程中显得极为重要[18]。

本研究结果显示，女性动脉变异发生率高于男性，与Jain等[19]研究结果一致，其中20例患者合并吞咽障碍症状，吞咽障碍发生率为54.05%，高于沈丽英和胡海华[20]的43.8%，可能与两个研究机构对ARSA患者的诊断水平以及纳入的病例数均较少有关。ARSA患者出现吞咽功能障碍影响因素的LASSO单因素分析结果显示，合并斑块、年龄以及高血压3个变量与吞咽障碍症状的出现具有相关性；
多因素分析结果显示，合并斑块是ARSA患者出现吞咽功能障碍的独立危险因素。动脉斑块作为一种常见的血管并发病变，常导致组织缺血和栓塞，造成肢体感觉、运动障碍甚至肢体坏死[21]。迷走右锁骨下动脉斑块的形成部位主要有动脉前壁、后壁以及前后壁混合出现，本研究结果显示，斑块发生在前壁的患者吞咽功能障碍发生率高于其他部位，可能与前壁更靠近食道对其支配的神经肌肉及食道本身造成压迫有关，同时斑块的大小是决定吞咽障碍发展的一个重要因素，中重度吞咽功能障碍的患者其斑块均为体积较大的斑块，较大斑块对血管面积的破坏更大，对血管堵塞更明显，动脉管腔直径膨胀性增大，主动脉伸长，对前方食管造成挤压[14,22]。另外，斑块性质也是吞咽障碍程度的一个因素，本研究结果显示，造成吞咽障碍的斑块主要为钙化斑块，钙化斑块质地较硬，造成血管壁的机械挤压进而对前方食管及周围神经的机械损伤，引起吞咽功能障碍[23]。随着年龄的增长，动脉粥样硬化在高血压、高血脂等高危因素的共同作用下，变异动脉起始部形成斑块风险明显增加，进而也可能增加了ARSA患者发生吞咽障碍症状的发生风险[24-25]。本研究也存在一定的局限性，所分析的资料均来自本院信息系统数据库，样本量较小，缺乏多中心、多区域的外部数据验证，研究结果的可移植性和通用性证据略显不足。其次，在病例收集方面，变量指标的收集面较窄，所纳入自变量较少，后期需要进一步完善研究，使研究结果更加客观、更具普适性。

综上所述，ARSA斑块形成是出现吞咽功能障碍的独立危险因素，临床工作中需密切关注，早发现、早治疗，可帮助患者减低吞咽功能障碍的发生率，缓解患者痛苦，减轻社会医疗负担。

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