庄 宁，顾颖杰，罗冬艳，王 晖

(1慈溪市人民医院医疗健康集团，慈溪市人民医院中医科·浙江 慈溪 315300；
2浙江中医药大学附属宁波市中医院·浙江 宁波 315012；
3桐乡市中医医院·浙江 桐乡 314599)

王晖教授是第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省国医名师，宁波市医师终身成就奖获得者，享受国务院特殊津贴，从事中医临床、科研及教学工作50余载，擅长运用中医药治疗糖尿病及其并发症、代谢综合征、脾胃病等内科疾病。本研究拟借助中医传承辅助平台对王晖教授治疗糖尿病肾病(DKD)的用药规律进行分析挖掘，总结其运用“病机分层理论”治疗DKD的学术经验，为整理挖掘名老中医有效经验方剂提供前期基础，并为中医药治疗DKD的方案优化提供重要的数据支持。

1.1 处方收集 本研究收集2017年3月—2021年3月于浙江中医药大学附属宁波中医院王晖全国名老中医传承工作室门诊治疗的糖尿病肾病(DKD)医案，筛选有效处方200首。

1.2 处方筛选

1.2.1 纳入标准 ①符合王海燕主编《肾脏病学》第2版糖尿病肾脏病诊断标准[1]、Mogensen分期为III～V期[2]；
②经王晖教授中医辨证治疗，疗效判定显效和有效；
③年龄18～70岁；
④临床资料完整

1.2.2 排除标准 ①过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢性肾小球肾炎等疾病继发引起；
②合并有心、脑、肺、血液系统等严重疾病；
③合并有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等急性并发症；
④有精神病史；
⑤妊娠、哺乳期妇女。

1.3 数据标准化 中药名称标准化参考《中华人民共和国药典(2015版)》[3]。中药统一命名，如“制军”统一为“制大黄”；
将中药合写进行拆分，如“二至丸”拆成“女贞子”“墨旱莲”；
将中药饮片制剂统一为正名，如“片姜黄”统一为“姜黄”。

1.4 建立数据库 将医案数据录入Excel 2019，为确保数据准确性，一人录入，一人核对。

1.5 数据分析 运用中国中医科学院中药研究所和中国科学院自动化研究所联合开发的软件“中医传承计算平台V3.0”[4-6]进行统计和挖掘，主要运用软件中“统计分析”模块进行用药频次分析，运用“方剂分析”模块进行关联规则分析、聚类分析、回归模拟。

2.1 药物频次统计 共收录方剂200首，涉及中药232味，使用频次在40次以上的药物有15 味，见表1。治疗DKD III期处方共96首，用药频次前15味高频药物见表2；
治疗DKD IV期处方共90首，用药频次前15味高频药物见表3；
治疗DKD V期处方共14首，用药频次前15味高频药物见表4。

表1 使用频次≥40次的药物(前15 位)

表2 DKD III期使用高频药物(前15位)

表3 DKD IV期使用高频药物(前15 位)

表4 DKD V期使用高频药物(前15 位)

2.2 药物功效统计分析 王晖教授治疗DKD药物功效以补虚药最多，其次清热类、利水渗湿类、解表类、活血化瘀类。见表5。

表5 232味中药高频功效(前10位)

2.3 聚类分析 对200 首处方应用k 均值算法聚类分析，将聚类个数设置为“4”，演化出药物核心组合4个，见表6。

表6 处方中药物组合的聚类分析(聚类个数：4)

2.4 关联规则分析 将支持度个数设置为“65”，置信度设置为>0.90，挖掘出常用药对26对，按照药对组合出现的频次由高到低排序，前3 位分别是“黄芪-当归”“黄芪-山药”“黄芪-生地黄”，见表7；
高置信度规则前25见表8；
用网络视图清晰展示，见图1。

表7 药物关联规则(支持度=65)

表8 处方药物高置信度关联规则(支持度=65，置信度≥0.9)

图1 治疗DKD核心药物(支持度=65，置信度≥0.9)

糖尿病肾病(diabetic kidney disease, DKD)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)常见的微血管并发症，以白蛋白尿或 (和)肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR) 进行性下降为特征性表现[7]。有研究数据显示，DKD发病隐匿，一旦发现往往比其他慢性肾脏病产生更严重的肾脏损害，易恶化成终末期肾病，死亡率占DM并发症第一[8]。目前治疗上除控制血糖、血压外，尚缺乏特效药物。本病属祖国医学“水肿”“尿浊”“腰痛”“关格”范畴，运用中医药治疗对于疾病进展可起到控制和延缓的作用。

DKD作为糖尿病发展的终末阶段，传统中医一般将其分为“阴阳失和”“痰瘀阻络”等证型[9]。王师认为，如此分型割裂了中医的整体观，并忽略了疾病的动态变化过程，而且将复杂的疾病简单化，有失病情变化的实际征象。为此，提出“病机分层理论”指导临床辨治，大有裨益。他认为病机可分为基本病机、阶段病机、潜伏病机、即时病机和兼夹病机[10]，其中前4种病机易于理解，临床可操作性强，下面分别论述之。

3.1 把握全局，牢牢抓住基本病机 王师认为，DKD的基本病机为真气不足，气化失调，肾气亏虚，脉络受损。主要表现为神疲乏力，头晕耳鸣，腰膝萎软，小溲频多，甚则中见泡沫，气味异常，出现尿微量白蛋白，甚至大量尿蛋白，治以益气补肾、和营利络为主。数据挖掘结果显示，单味中药前10位依次为黄芪、山药、当归、地黄、茯苓、苍术、玄参、泽泻、山茱萸、丹皮，由六味地黄汤和“黄芪-当归”“玄参-苍术”两组药对组成。六味地黄汤最早见于宋朝钱乙《小儿药证直诀·卷下诸方》，由熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻组成经典“三补三泻”，考虑到熟地黄过于滋腻，王师常用生地黄替代，该药味厚气薄，功专滋阴清热、养血润燥，辅以酸收涩精之山茱萸补肝益肾，山药平补脾肝肾，滋后天以助先天，三药相得，共为“三补”；
佐以泽泻、茯苓、丹皮清热渗湿，共为“三泻”。药理学证实六味地黄汤可有效减轻DKD炎症反应、延缓肾纤维化、改善足细胞损伤，同时能降低血糖和糖化血红蛋白[11]；
黄芪味甘性温，为“补气之长者”，当归味甘辛性温，为补血活血之要药，二者合用有益气养血活血之功；
玄参滋阴降火，苍术健脾燥湿，前者偏于润，后者偏于燥，两药合参，相互制约，相互促进，有止漏浊、降血糖之效。该结果符合王师多年治疗糖尿病肾病的临床思路和用药经验。

同时，数据挖掘结果显示，王师多用苦寒、甘温、甘平之品，少用大热、温热之物，以防温燥；
药物功效以补虚药为主，其次为清热药，而补虚药中以补气药、养阴药所占比例为多，与糖尿病“气阴不足、阴虚燥热”之经典病机契合。

3.2 有的放矢，动态把握DKD阶段病机 DKD III期高频药物中黄连、黄芩、知母、石膏、桑叶、天花粉、葛根、鬼箭羽组合为王师常用方“消渴降糖饮”，与表6中的聚类核心组合1相符合，多为清热润燥、养阴生津之品。DKD III期，病情尚未深入，消渴燥热损伤脾胃，胃热炽盛，上灼肺津，下耗肾阴，肾失濡养，开阖失权，故表现口燥多饮，嘈杂易饥，烦热汗出，大便干燥。此时胃经燥热为阶段病机，治宜清热润燥。此阶段虽可引起肾和膀胱气化不利，但肾络损伤不是主要矛盾，因此所用药物应滋阴却不滋腻，偏于清润之品；
补虚药补而不滞，在药性上偏平和，以益气养阴、清热润燥为主。故以方论机，DKD III期阶段病机为气阴两虚，胃经燥热。黄连和黄芩为苦寒之品，善清肺胃之火，药理学证实其有效活性成分主要包括黄芩苷、黄芩素、汉黄芩素、药根碱、小檗碱等，均具有明显降糖作用[12]；
而鬼箭羽的降糖作用可能与提高胰岛素和受体的亲和力，刺激胰岛β细胞分泌有关[13]。

数据挖掘结果显示，DKD IV期用药主要以杞菊六味地黄汤、当归补血汤与蝉蜕、丹参等药物为主。除上文提到的六味地黄丸和当归补血汤外，另加枸杞子滋补肝肾，益精明目，菊花清肝泻火，丹参活血消癥，疏通肾络，蝉蜕“搜剔络中混处之邪”，达到祛瘀通络之效。IV期病情进一步发展，肾络受损，正所谓肾主水，肝属木，肾水不足，水不涵木，木失水养，致肝肾阴虚。久病多瘀，消渴日久致脏腑衰微，气血推动无力，血液瘀滞，瘀阻肾络，肾失封藏，精微下泄，则见大量蛋白尿、肾功能不全等。王师认为，对此期患者进行干预，中医中药大有可为，治疗上当以补益肝肾、和营祛瘀利络为主。故以方论机，DKD IV期阶段病机为肝肾阴虚、痰瘀阻络为主。研究也发现杞菊地黄丸治疗DKD肝肾阴虚夹瘀型效果明显，可改善血糖水平、肾功能以及中医证候，上调血清Klotho和Vaspin水平可能是其疗效途径之一[14]。

数据挖掘结果显示，DKD V期用药根据多由“真武汤”“苓桂术甘汤”“五苓散”等经方组成。其中附子助元阳生脾土，白术、茯苓淡渗利湿以助脾运，生姜“散四肢水而和胃”，桂枝化气温阳，正所谓肾主水，脾制水，肾阳虚则蒸腾无力，水湿停聚，V期运用温肾阳助脾阳以治水病之机理，治疗糖尿病肾病晚期蛋白大量漏出、小便不利、水肿。王师指出，DKD至晚期，肾元衰惫，阴损及阳，阴阳俱虚，五脏虚损，三焦气机逆乱，水饮失于温化，水湿泛滥；
代谢产物充斥三焦，久酿成毒，损伤肾络，蛋白尿大量漏出，治疗应以温肾阳、益元气、泄浊毒为大法。现代药理研究亦表明附子、白术、茯苓等均具有利尿作用，其中附子帮助扩血管，茯苓能够调节渗透压感受器，以减少抗利尿激素的分泌[15-16]。故以方论机，DKD V期阶段病机以阴阳俱虚，水湿泛滥，三焦气机逆乱为主。

3.3 抽丝剥茧，深入挖掘DKD潜伏病机 数据挖掘显示，DKD各期高频药物中，活血化瘀药如当归、丹皮、丹参、葛根等，常贯穿其中。在临床上为加强逐瘀通络之效，王师也常会选用虫类药，如地龙、全蝎、水蛭之品。王师认为，DKD病位在肾和肾络，与现代医学DKD病变部位肾小球毛细管网相似，肾络是人体气血运行的通道，络中气血运行不畅，络脉阻塞，产生诸多代谢产物，加重络脉瘀痹，符合中医“久病入络”“久病必瘀”学说。有研究表明运用活血化瘀药物治疗DKD能在一定程度上减少蛋白尿，保护肾功能，延缓病情进展[17]。由此可知，肾络瘀阻是存在于DKD的发生发展中的病理环节，属于潜伏病机，具有潜在性，需抽丝剥茧，深入挖掘。

3.4 当机立断，果断处理DKD即时病机 即时病机为近期突然产生的与基本病机、阶段病机无相关性的病理表现，多以近期出现咳嗽、发热、腹痛、腹泻等症，根据“急则治其标”原则，当果断处理即时病机，防止疾病传变。聚类组合3为王师“酸甘宁心汤”的相似组成，酸甘宁心汤是王师治疗失眠、忧郁症等病多年临床经验总结，全方六味包括酸枣仁、淮小麦、甘草、麦冬、百合、青龙齿，酸枣仁养肝血，淮小麦缓肝急，酸枣仁、淮小麦酸甘合用以养肝体，百合、麦冬滋养心肺，龙骨镇敛浮阳，总以体现酸甘化阴之旨，此方乃仿酸枣仁汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤之意化裁而成，临床用之效专力宏。DKD常伴随睡眠障碍，据广州的一项调查显示，DKD常伴随入睡困难，并有睡眠质量差、入睡时间延长、日间功能障碍等特点，且睡眠质量随着疾病进程而下降[18]。中医的优势在于辨证论治，既要抓住基本病机，也要分清轻重缓急，针对病情变化先解决主要矛盾，这样的灵活思维值得其他中医临床医生借鉴。

本研究基于中医传承辅助系统平台开展王晖教授运用“病机分层理论”在DKD的用药规律和数据挖掘研究，总结其治疗DKD的用药规律，数据结果验证了部分王晖教授的临床用药经验，获得了既往传统医案整理和统计学研究未获得的新信息，为王晖教授治疗DKD的深入挖掘和传承提供了参考。当然， 应用关联规则和聚类研究得到的组方规则、核心组合等还需进一步临床验证，数据挖掘方法亦有其局限性，需结合中医药理论与实践综合分析、评价。

猜你喜欢 病机数据挖掘用药 不用药 两招搞定黄瓜霜霉病今日农业(2022年4期)2022-11-16基于数据挖掘探讨慢性肾衰竭处方规律中国现代医生(2022年21期)2022-08-22基于数据挖掘和海流要素的船舶导航改进研究舰船科学技术(2022年11期)2022-07-15联合用药与单一用药在高血压治疗中的有效性对比医学食疗与健康(2022年3期)2022-04-23以病机为主导的中医临床个体化评价方法初探世界中医药(2019年10期)2019-09-10儿童用药“痛点”多海峡姐妹(2018年3期)2018-11-19软件工程领域中的异常数据挖掘算法电子技术与软件工程(2016年24期)2017-02-23基于R的医学大数据挖掘系统研究哈尔滨理工大学学报(2016年2期)2016-09-12第五届百姓安全用药家庭用药(2009年8期)2009-09-03燥邪致泻说浙江中医杂志(2004年2期)2004-09-14