苏燕莉 梁 肖 徐 妹 周 卿 陈逸葭 张伟波 蔡 军 李晨虎

精神卫生问题已成为我国重要的公共卫生问题和严重的社会问题，精神疾病在我国疾病总负担中排名居首位，约占疾病总负担的20%，对患者本人及其家庭、社会造成沉重的负担[1]。我国目前可能有 1.73 亿人患有不同程度的精神障碍，其中包括约1 600万严重精神障碍患者[2]。严重精神障碍患者发病不受时间、地点、环境约束，受疾病影响不能控制自身意志和行为，对客观环境不能完整认识，加之家属精神卫生知识匮乏、监护能力弱，患者家庭经济条件差，导致患者病情易反复加重，也容易使患者在精神疾病症状影响下发生伤人、毁物、纵火、自伤自杀等应急事件[3]，会对其自身、社会稳定和公共安全造成危害。本研究对上海市徐汇区2019年1月～2020年12月期间接受应急处置的严重精神障碍患者个人资料、疾病与治疗及其应急处置内容等信息进行分析，旨在了解严重精神障碍应急事件的发生情况及其相关因素，为防范精神障碍突发事件和社区防治提供依据。

1.1 对象 来源于上海市精神卫生信息管理系统应急监测系统的报告资料以及上海市徐汇区精神卫生中心、社区卫生服务中心处置应急事件的现场记录。通过患者管理系统收集严重精神障碍患者基本人口学信息(包括性别、年龄、职业、婚姻状况、经济状况、受教育程度、管理类型等)、疾病与治疗情况等信息(包括病种、发病到确诊间隔、起病方式、住院次数、残疾类型、残疾等级、家庭监护情况等)。

1.2 方法

1.2.1 相关定义 根据国家卫生健康委制定的《严重精神障碍管理治疗工作规范》，严重精神障碍患者需要接受应急处置的指征包括对有伤害自身、危害他人安全的行为或危险的疑似或确诊精神障碍患者，病情复发、急性或严重药物不良反应等情形。本研究将上述情形定义为严重精神障碍应急事件，由于本研究聚焦病情所引起的应急事件，故收集资料时排除药物不良反应。

1.2.2 调查方法 按照成组病例对照研究设计，通过应急监测系统集回顾性收集2019年1月～2020年12月上海市徐汇区发生应急事件444起，由293例严重精神障碍患者所产生，以此为研究组；
以相同社区、同性别、年龄相仿(相差不超过2岁)未发生应急事件的350例严重精神障碍患者为对照组。入组标准：在上海市精神卫生信息管理系统登记在册；
诊断为六大类严重精神障碍，即精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍；
有应急处置知情同意书。排除标准：应急处置时未签署知情同意；
应急处置记录表中基本信息、处置指征、处置过程等信息缺失超过20%。

1.2.3 统计学方法 统计分析用 SPSS 23.0 软件完成。统计描述：定量资料采用均数±标准差进行描述，分类资料用百分比表示。组间比较：将研究组和对照组的特征进行组间比较，检验标准α=0.05。对于计量资料进行独立样本t检验，无序分类资料采用四格表卡方检验或行列卡方检验，有序分类资料则采用Mann-Whitney 秩和检验。多因素分析：结合专业知识和组间比较结果，筛选组间比较中有统计学意义的变量(筛选变量时适当放宽检验标准，α=0.10)建立二元Logistic回归模型，分析应急事件的影响因素。

2.1 应急处置事件发生情况 2019～2020年444起应急处置事件中，2019年发生213起，2020年发生231起；
从事件的发生季节来看，两年间春季、夏季、秋季、冬季分别发生应急处置事件100起(22.5%)、131起(29.5%)、118起(26.6%)、95起(21.4%)。见表1。在444起应急处置事件中，自伤自杀行为2起(0.45%)，存在自杀自伤行为危险9起(2.03%)，危害公共安全或他人安全的行为88起(19.82%)，存在危害公共安全或他人安全的危险79起(17.79%)，病情复发260起(58.56%)，其他6起(1.35%)。在444起应急处置事件中，现场临时处置275起(61.94%)，精神科门急诊留观23起(5.18%)，精神科紧急住院145起(32.66%)，其他1起(0.22%)。见表2。

表1 应急处置事件的时间分布[n(%)]

表2 实施应急医疗处置事件的处置缘由及处置措施情况

2.2 两组人口学特征、治疗及康复情况比较 两组不同年龄、婚姻状况、经济情况、受教育程度、职业状况比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，研究组年龄更小，已婚比例低、离异或丧偶比例高，经济困难，受教育程度较高，无业的比例更高(P<0.05)。见表3。两组不同疾病种类、发病到确诊间隔、住院次数、家庭监护状况、残疾类型比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，研究组的精神分裂症患者比例更高，精神发育迟滞伴发精神障碍患者比例更低(P<0.05)；
研究组患者发病到确诊的时间更短，住院次数更多，家庭监护状况更差(P<0.05)。见表4。

表3 两组人口学特征比较

表4 两组治疗及康复情况比较

2.3 患者应急处置事件的影响因素分析 以患者是否发生应急处置事件为因变量，根据组间比较结果和专业知识，以年龄、性别、受教育程度、职业状况、经济状况、婚姻状况、管理类型、疾病种类、家庭监护、住院次数、残疾等级、发病到诊断间隔作为自变量，同时将部分变量的分类进行合并调整，采用向前逐步法拟合二元Logistic回归模型，各变量赋值情况见表5，并对自变量进行共线性诊断。模型评价：经共线性诊断，所有自变量的容忍度均大于0.1，方差膨胀因子均小于2，不存在多重共线性；
经模型系数的综合检验，模型总体有意义(χ2=108.437,P<0.001)；
Hosmer and Lemeshow Test检验结果显示模型拟合优度较高(χ2=5.039,P=0.753)。Logistic回归分析结果显示，年龄、婚姻状况、住院次数、疾病种类、家庭监护是患者发生精神卫生应急处置事件的影响因素(P<0.05)。年龄较轻的患者发生应急处置事件的风险更高；
相比较未婚患者，丧偶/离异患者发生应急事件的风险更高；
住院次数越多的患者发生应急处置事件的风险也更高；
相比较精神分裂症患者，精神发育迟滞伴发精神障碍的患者发生应急事件的风险更低；
相比较家庭监护弱的患者，家庭监护情况好的患者发生应急事件的风险更低。见表6。

表5 患者应急处置事件Logistic回归分析变量赋值情况

表6 患者应急处置事件影响因素分析

随着经济发展和社会转型，精神卫生工作涉及面越来越广、敏感度越来越高，精神心理问题与社会安全稳定、公众幸福感等问题交织叠加的特点日益凸显，精神卫生问题已成为影响经济社会发展的重大的公共卫生问题和重要的民生问题。精神疾病中，严重精神障碍造成的经济负担最重、危害性最大且病情表现和进展最为严重。《中华人民共和国精神卫生法》中明确规定：严重精神障碍是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害，对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事物的精神障碍。严重精神障碍具有患病率较高、病程较长、复发率与致残率极高等特征[4，5]，给患者及其家庭和社会都带来了严重的负担和损失，患者由于自知力不全或丧失自知力，往往难以控制自身行为，在疾病的长期及不稳定因素影响下，可能出现病情复发、伤害自身行为(如自杀、自伤)或伤害他人行为，造成财物重大损失，严重扰乱社会治安或出现急性或严重药物不良反应等各种应急事件，因其应急事件侵害对象具有不确定性，侵害行为具有突发性、偶然性和无目的性，侵害方式难以预测，具有攻击他人、放火、杀人、自残等潜在风险[6]，对患者自身康复、家庭负担及社会安定造成严重影响。因此，分析严重精神障碍患者应急事件影响因素，探索科学、有效的应对策略，对防范应急事件的发生至关重要。

本研究的结果显示，在444起应急处置事件中，两年间应急事件以夏季为高发季节；
应急处置事件处置缘由以病情复发为主，其次为危害公共安全或他人安全的行为及存在危害公共安全或他人安全的危险，与邓德强等[7]、崔青等[8]研究结果类似。可能原因为：一是闷热天气易引发患者烦躁心理，导致应急处置事件发生概率增加；
二是由于天气炎热，昼夜时间比升高，患者平均睡眠时间和饮食量均有所减少，加之夏季出汗较多，人体电解质代谢易出现障碍，干扰大脑神经活动，可能导致部分精神障碍患者特别是严重精神障碍患者在夏季疾病复发概率增加，易出现复发伴随的危害公共安全或他人安全的行为以及增加患者危害公共安全或他人安全的危险。本研究实施应急医疗处置事件处置措施情况结果显示，应急处置中以现场临时性处置和精神科紧急住院为主，与宣国等[9]研究结果一致，由于严重精神障碍应急事件具有突发性和不可预测性等特征，现场临时处置可及时控制患者病情、遏制应急事件发展，部分应急表现较为突出的患者还需采取紧急住院治疗以进一步缓解病情，提示社区精防工作人员应持续加强对严重精神障碍患者，尤其是存在危害公共安全或他人安全的危险患者的随访与管理，增加患者面访率，随时掌握患者状态，对可能发生的应急事件及时发现、及早干预。

本研究显示，与未发生应急处置的同期随访患者相比，研究组的患者在不同年龄、婚姻状况、经济情况、受教育程度、职业状况方面比较差异有统计学意义，研究组年龄小，已婚比例低，离异或丧偶、经济困难、受教育程度较高、无业的比例高。可能的原因是年轻患者身体状况普遍优于年龄偏大患者，且学习、工作、生活、经济、家庭等方面心理压力更大、负担更重，更易引发不稳定情绪从而导致应急事件发生，而离异或丧偶患者因缺乏重要家庭成员支持，易出现监护弱等现象，不易及时监测其病情发展，也存在应急事件潜在触发危险；
失业或无业患者因其失去社会经济来源，经济困难，社会支持较差，其发生高风险行为的可能性较大，与侯洁生等[10]、刘成锋等[11]研究结果类似；
研究结果显示，研究组受教育程度更高，可能是研究对象中受教育程度高者多为年轻患者，而年轻患者更易发生突发应急事件所致。以上结果提示应加强中青年、婚姻状况差、贫困、无业、严重精神障碍患者风险管理，给予政策和经费倾斜，进一步加大严重精神障碍患者救治救助政策推进落实。本研究中，与对照组相比，研究组精神分裂症患者比例更高，住院次数更多，家庭监护状况更差，与宣国等[9]、王洪涛等[12]、郑小英等[13]研究结果一致，提示社区应联合居委会、综治和公安应对具有多次住院、监护弱、贫困无业等特征的精神分裂症患者开展规范化协同随访，加强社区严重精神障碍患者日常监管工作，维护社会安全、和谐和稳定。

严重精神障碍应急事件的发生受多种因素影响，本研究显示年龄、婚姻状况、住院次数、疾病种类、家庭监护是患者发生精神卫生应急处置事件的影响因素，年纪较轻、丧偶/离异、住院次数更多、家庭监护弱的精神分裂症患者更易发生应急处置事件。与彭小冬等[14]报道一致，年纪较轻的患者更易发生应急事件，可能与较年轻的患者活力和精力更加充沛，也面临更大的社会、家庭、个人压力相关，且青壮年时期也是精神分裂症等严重精神障碍发病的重要年龄阶段，当首次出现精神症状时往往容易受到忽视，延误就诊，叠加在其他影响病情稳定的相关因素基础上，则更易出现应急事件。与李进等[15]、陈邦定等[16]研究结果一致的是，丧偶/离异患者比未婚患者出现应急事件风险更大，这可能与丧偶/离异患者家庭监护较弱、家庭支持不足、监管不及时等因素有关。同样，本研究表明家庭监护弱也是患者发生应急处置事件的影响因素之一，基于上述丧偶/离异的原因，还有可能与其他家庭成员未能及时加强监护，缺乏有效监护机制，较易引发患者病情复发及高风险行为有关。与精神分裂症患者相比，精神发育迟滞伴发精神障碍患者发生应急事件的风险更低，这一结果与既往研究[17]一致，提示社区应加强精神分裂症患者的分级分类管理和高风险行为监测。此外，本研究还发现住院次数越多的患者发生应急处置事件的风险更高，与郑小英等[13]研究结果一致，说明在精神卫生工作中，医院和社区应保持重点关注既往有多次住院史的患者，并在社区随访中加强监督和指导，提升监护人看护能力和应急事件的防范意识。

综上所述，年龄、婚姻状况、住院次数、疾病种类、家庭监护是严重精神障碍患者发生应急事件的重要影响因素，提示精神障碍防治工作应重点关注上述因素，建议加强严重精神障碍患者服务管理，组织辖区精防医生、居委干部、公安等多部门加强对社区年纪较轻、离异或丧偶、住院次数较多、家庭监护弱的精神分裂症患者的联合随访和协同管理，积极开展社区精神卫生健康干预，落实家属监护责任，提升家属照料水平，通过采取社区综合干预措施降低患者复发风险，减少或避免严重精神障碍患者应急事件的发生，保障公共安全，促进社会和谐。

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