宋朝 李宁 戴迪 马华安

患者，女，48岁，因“左耳闭闷感一月余”于2017年2 月21 日入院。患者1 月前无明显诱因下出现左侧耳闷，后诉有左侧听力下降、耳鸣，于外院就诊拟“神经性聋”诊断（图1），给予静脉用药对症治疗（具体不详），症状未有缓解。1d 前就诊我科门诊，行左侧鼓膜穿刺抽液术，耳闭闷感较前好转。拟“分泌性中耳炎”收治入我院耳鼻咽喉科。入院后完善辅助检查：①鼻内镜检查：左侧咽鼓管咽口稍肿胀，咽隐窝及鼻咽顶壁见组织增生，予以活检（图2 1a）。②鼻咽部CT平扫：①左侧鼻咽部软组织增厚（图3），建议鼻咽部MR 检查；
②左侧中耳乳突炎。入院后活检病理结果示：鼻咽部黏膜组织中淋巴组织增生活跃（图2 2a）。考虑左侧咽鼓管咽口炎性组织增生引致咽鼓管阻塞造成分泌性中耳炎，给予甲泼尼龙琥珀酸钠、奥美拉唑等药物治疗，耳闭闷感、耳鸣症状治愈后出院（图1 2a，2b，2c）。

图1 2017 年1 月19 日首次就诊时外院测得左耳听力图（声导抗图缺失）；
2a、2b、2c 2017 年3 月1 日经我科鼓膜穿刺及抗炎治疗后左耳听力图及声导抗检查结果；
3a、3b、3c 2017 年5 月3 日患者症状再发后所测得左耳听力图及声导抗检查结果。

2017 年5 月2 日，患者再次以“左耳闭闷感2月，头痛头昏间断发作1 月”入院。2 个月来，患者有左侧耳闭闷感、耳鸣再发（图1 3a，3b，3c），鼻音加重、流脓涕、鼻涕倒流、头痛头昏及涕中带血间作。门诊鼻内镜检查：鼻咽部顶后壁及左侧壁见明显隆起型肿物（图2 1b）。拟“鼻咽肿物、分泌性中耳炎（左）”再次收治我科。2017 年5 月4 日全麻下行左侧鼓膜置管术、鼻咽肿物部分切除术。术后病理诊断：黏膜组织中淋巴组织高度增生，局部见较大的异型淋巴细胞片状及散在分布，结合免疫组化标记，考虑为B 细胞淋巴瘤（diffuse large B lymphoma,DLBCL）（图2 2b）。免疫组化：异型淋巴细胞表达CD20（++），CD79a（++），Bcl-2（++），Bcl-6 局部（+），Mum-1 局部（+），c-myc 约40%（+），CD5（+），Ki-67约50%（+）。2017 年5 月12 日病理切片外院会诊及患者骨髓穿刺结果示：恶性淋巴瘤，弥漫大B 细胞型，非生发中心型；
骨髓组织未见淋巴瘤细胞累及。

图2 1a 2017 年2 月21 日入院后鼻内镜检查示鼻咽部左侧组织增厚；
1b 2017 年4 月25 日我科门诊鼻内镜检查示鼻咽部左侧肿物生长并阻塞鼻后孔；
2a 首次住院活检病理结果示组织中淋巴细胞增生活跃，其间可见血管；
2b 再次住院术后病理标本示组织中异常淋巴细胞弥漫增生，未见淋巴滤泡等正常形态，其间未见血管结构。

患者明确诊断后于肿瘤医院就诊，入院完善鼻咽部MR 检查示（图4），鼻咽部不均匀增厚，左咽隐窝处病灶明显，呈块状，与左腭帆肌间隙稍窄，左头长肌受压；
双侧咽后外侧、双颈血管鞘区、双颈后三角见散在稍肿大淋巴结；
双侧颌下见小淋巴结。胸部、腹部CT 及MR 等结果检查未发现可疑转移病灶。Ann Arbor 临床分期ⅠEB 期[1]，ECOG（体力状况）评分1 分，aaIPI（年龄相关预后指数[2]）评分0 分（低危）。经全身R-CHOP 方案[2]化疗4 次，先后局部放疗23 次后，耳闭闷感、耳鸣、头痛、涕中带血等症状均治愈。2018 年3 月31 日复查鼻咽部MR 示鼻咽部病变较前明显缩小，右颈部较前片仍存有较大淋巴结一枚（0.82cm×1.01cm VS 0.86cm×1.16cm）。2019 年4 月复查鼻咽MR 示鼻咽病灶近乎完全消失，右侧颈部淋巴结缩小为0.65cm×0.83cm。依照1979 年世界卫生组织（WHO）肿瘤化疗疗效评价方法标准[3]，该患者病情转归评判为完全缓解。电话随访至今，患者目前无任何咽鼓管功能障碍相关症状，亦无头痛、涕中带血等不适，并回到正常工作与生活。

图3 2017 年2 月22 日入院后鼻咽部CT 示鼻咽部左侧软组增厚，左侧腭帆提肌、左侧头长肌受累；
骨窗层面示左侧翼板、蝶窦底壁、斜坡骨壁均无病损破坏侵蚀表现。

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一类来源于淋巴组织的恶性肿瘤，病变主要发生在淋巴结、脾脏、胸腺等淋巴器官，也可以首发在淋巴结外的任何淋巴相关组织，结外以胃肠道部位最常见，其次为头颈部位约占1/3，头颈部位以咽淋巴环最为常见，次之为鼻腔鼻窦，发生率约3%～10%[4-6]。NHL 依据细胞来源可以分为B 细胞、T 细胞及NK/T 细胞三类。在亚洲，B 细胞来源的NHL 约占鼻部NHL 的60%，而在中国，鼻部NHL90%以上是NK/T 细胞起源，DLBCL少见[7，8]。DLBCL 在鼻部的发生以下鼻甲、上颌窦多见，筛窦次之，蝶窦罕见，鼻咽部亦少有报道；
本病多见于中老年人群，发病高峰年龄60～64 岁，男性略多于女性；
症状以鼻塞、流涕、涕中带血等非特异症状多见，伴有病变侵损周围组织时可有头痛、眼球运动障碍、视力下降等现象[9-12]。鼻咽DLCBL 因病灶部位隐匿，临床症状缺乏特异性，常在非特异性症状反复发作常规治疗无效后，经完善检查及活检取得病理后方确诊，患者就诊时存在一定的漏诊、误诊概率。

本研究中，案例为48 岁中年女性，首发症状与其他报道不同，表现为左侧耳闭闷感。有研究报道[13]，耳闭闷感的首要病因是咽鼓管功能异常（约为28.9%），分泌性中耳炎则为次要病因（13.4%），最后为慢性中耳炎（7.2%）及感音神经性听力丧失（5.8%）。分泌性中耳炎初期可伴随咽鼓管功能异常，表现为耳闭闷感甚至听力下降和耳鸣，应注意与感音神经性听力丧失、突发性聋等相鉴别。本案例首诊为“神经性聋”且缺少鼻咽镜及鼻咽影像学检查，是为耳闭闷感鉴别诊断的辨识不足所致之。后续诊治中，本案例经鼻咽CT 检查及鼻内镜下鼻咽活组织病检诊断为“鼻部炎性疾病、分泌性中耳炎”后出院，我们总结两点不足及教训如下：①鼻咽CT 检查中病损表现为膨胀性生长，边界光整且对相邻骨质无侵蚀、破坏，不应成为临床医师放松警惕的因素，应进一步完善鼻咽MR 明确病损与周围软组织解剖关系；
②鼻咽部位解剖复杂，对于鼻咽可疑病损活组织病检应注意秉持多点取材及取材足量原则，单一部位取材甚至取材过于表浅、未取有正常部位组织进行病理参照都会影响病理结果的判断与解读。DLBCL 具有侵袭性，同时增长速度快，自然病程相对较短，本案例中患者自2017 年2 月治疗后至5月短时间内再次出现耳闭闷感、鼻音加重、涕中带血及头痛症状符合疾病本身的发生发展规律。再次就诊时，通过对鼻咽肿物部分切除，获取更足量的标本后方明确DLBCL 诊断。本案例提示，当非特征性的临床表现、影像学检查及病理结果均提示鼻部炎症性疾病时，临床医师仍应思考淋巴瘤疾病的可能。鼻咽部、颈淋巴结进一步的MR 检查或鼻部炎性组织更深层次的取材活检，可有效避免淋巴瘤疾病的漏诊。

图4 1a、1b 2017 年5 月17 日鼻咽部MR 示鼻咽部组织增厚；
2a、2b 2017 年10 月9 日放、化疗后鼻咽部增生组织较前缩小，左侧腭帆提肌解剖结构较前清晰；
3a、3b 2018 年3 月31 日复查鼻咽MR 鼻咽部增生组织较前明显缩小；
4a、4b 2019 年4月19 日鼻咽部软组织近乎消失，左侧腭帆提肌结构清晰

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