冷雪艳 臧佳宁 孙岩

局限性肾癌(localized renal cell carcinoma, LRCC)是临床常见的肾癌，手术是治疗LRCC的首选方案[1]。随着腹腔镜技术的发展和推广，腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)在LRCC手术中逐步广泛应用[2-3]。与传统外科手术相比，LPN有着创伤小、手术时间短、恢复时间快等优点，极大地减轻了患者的痛苦，但术后并发症仍不可避免[4]。下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是腹腔镜术后常见的并发症之一，血栓脱落可诱发肺栓塞，严重者可导致死亡[5]。本研究回顾性分析接受LPN治疗的LRCC患者的临床资料，筛选LPN术后发生DVT的危险因素，旨在为DVT的预防提供一定参考。

一、样本量估算

本研究为1∶2匹配病例对照研究。病例组为LPN术后发生DVT的患者，对照组为LPN术后未发生DVT的患者，参照既往研究，年龄≥40岁是影响腹腔镜术后DVT发病的危险因素(OR=2.958)，对照组年龄≥40岁者占比为41.85%[6]，设α=0.05(双侧)，β=0.15。利用PASS 11软件计算得到病例组和对照组的样本量N1=48例、N2=96例。本研究中纳入的变量数为28种，根据自变量事件数(events per variable, EPV)原则[7]，取最小EPV=5，所需样本量N=EPV×自变量数=140例，小于估算所需样本量。实际研究中，病例组纳入50例、对照组纳入100例患者作为研究对象。

二、临床资料

参照DVT诊断流程和标准[8-9]，LPN术后患者接受Wells评分[10]和凝血指标检测，D-二聚体(D-dimmer, D-D)水平升高且Wells评分为DVT中、高风险者，接受下肢静脉彩超检查。彩超提示下肢深静脉管腔内实性回声充填者，诊断为DVT。纳入标准：①符合LRCC诊断标准[11]；
②单侧发病；
③病历资料完整者。排除标准：①既往有DVT病史；
②合并其他恶性肿瘤者；
③合并糖尿病肾病者。

回顾性分析2018年6月至2021年6月山东第一医科大学附属省立医院泌尿外科接受LPN治疗的LRCC患者的临床资料，参照样本量估算结果，随机从住院期间发生DVT的患者中选取50例纳入病例组，从未发生DVT的患者中选取100例纳入对照组。共纳入150例患者。病例组患者50例，其中男29例，女21例，平均年龄(56.62±6.88)岁；
对照组患者100例，其中男78例，女22例，平均年龄(53.55±7.65)岁。

三、资料收集

收集入组患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI；
病情资料，包括肿瘤侧别、肿瘤位置、肿瘤直径；
手术资料，包括手术时间、手术入路、气腹压力；
术后病情，包括术后卧床时间、留置引流管时间、肠鸣音恢复时间；
血生化指标，包括低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglycerides, TG)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、肌酐(creatinine, Cr)、总蛋白(total protein, TP)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein, HsCRP)；
尿液生化指标，包括尿微量白蛋白(urinary microalbumin, UmAlb)、β2微球蛋白(β2-microglobμlin, β2-MG)、尿视黄醇结合蛋白(retinol-binding protein, RBP)；
血常规指标，包括白细胞计数(white blood cell, WBC)、血小板计数(platelet, PLT)；
凝血常规指标，包括活化部分促凝血酶原激酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、D-D、纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)等。

四、统计学方法

一、两组患者一般资料比较

两组患者的年龄、性别差异有统计学意义(P均<0.05)，两组患者BMI组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

二、两组患者病情比较

两组患者肿瘤侧别、肿瘤位置、肿瘤直径差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

三、两组患者手术资料比较

两组患者手术入路、手术时间、气腹压力组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

四、两组患者术后病情比较

两组患者术后留置引流管时间组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者卧床时间、肠鸣音恢复时间组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表4。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者病情比较

表3 两组患者手术资料比较

表4 两组患者术后病情比较

五、两组患者临床检验指标比较

两组患者TC、BUN、HsCRP水平、UmAlb水平组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)，两组患者LDL-C、TG、Cr、TP、β2-MG、RBP、WBC、PLT、APTT、PT、D-D、FIB水平组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表5。

表5 两组患者临床检验指标比较

六、LRCC患者LPN术后发生DVT的独立危险因素

采用Logistic回归分析方法统计分析LRCC患者LPN术后发生DVT的独立危险因素。以发生DVT为因变量，以单因素分析筛选出具有显著差异的年龄、性别、手术入路、手术时间、气腹压力、留置引流管时间、UmAlb、BUN、TC、HsCRP水平为自变量，进行Logistic回归分析。结果表明，手术时间、手术入路、气腹压力、留置引流管时间和TC水平是LRCC患者LPN术后发生DVT的独立危险因素(P<0.05)，见表6。

表6 LRCC患者LPN术后发生DVT的独立危险因素分析

七、ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，手术时间、手术入路、气腹压力、留置引流管时间和TC水平预测LRCC患者LPN术后发生DVT的曲线下面积分别为0.821、0.570、0.612、0.692、0.735，敏感度分别为 56%、78%、94%、30%、68%，特异度分别为 93%、8%、34%、100%、70%，约登指数分别为0.490、0.140、0.280、0.300、0.380，见图1。

图1 LRCC患者LPN术后发生DVT危险因素的ROC曲线

与开放手术相比，腹腔镜手术术后住院时间短、创伤小、恢复快，但并未降低术后DVT的发生率[12]。崔官叶等[13]研究发现，腹腔镜手术是急诊腹部外科手术患者发生静脉血栓栓塞症的独立危险因素。本研究采用1∶2匹配病例对照研究分析LRCC患者LPN术后发生DVT的危险因素，经Logistic回归分析，结果表明手术时间、TC水平、气腹压力、手术入路和留置引流管时间是LRCC患者LPN术后发生DVT的独立危险因素。

手术时间与DVT发生的相关性已得到诸多研究证实[14-15]。LPN术中患者需接受全身麻醉，麻醉药物的使用使患者肌肉松弛，静脉血流速度减慢，增加了DVT发生风险[16]。腹腔镜手术和术中肌肉松弛药物的使用可增加高碳酸血症的发生几率[17-18]。刘梅[19]的研究证实，高碳酸血症会使慢性阻塞性肺疾病患者炎性指标高表达，且可以影响患者的凝血功能。本研究中，病例组患者手术时间高于对照组，ROC曲线分析结果表明，手术时间对LRCC患者LPN术后发生DVT的预测价值较好。

TC与DVT发生的相关性目前尚未确定，不同研究得到的结果存在差异。Zixuan等[20]回顾性分析接受踝部骨折手术患者的临床资料发现，术后发生DVT患者的TC水平高于对照组。孙紫千等[21]的研究表明，TC水平是肺癌患者发生静脉血栓栓塞症的独立危险因素。Liu等[22]发现，与健康人群相比，DVT患者的TC水平较低。本研究中，病例组患者TC水平高于对照组，ROC曲线分析结果表明，TC水平对LRCC患者LPN术后发生DVT的预测价值较好。TC水平与DVT发生的相关性尚有待大样本研究进一步证实。

经腹LPN术式视野较广，Trocar间距较大，解剖结构清晰，更利于术者的操作；
而腹膜后LPN术式则避开了腹腔脏器的干扰，且可以缩短手术时间和住院时间[23]。腹腔镜手术的气腹压力一般在12～15 mmHg左右，人体下腔静脉压力的正常值为2～5 mmHg，气腹压力越大，对下腔静脉的压力就越大，导致血流缓慢[24]。一旦血液进入高凝状态，也会造成内皮损伤，诱导血小板活化、黏附和释放，增加DVT的风险[25]。本研究结果表明，病例组患者经腹LPN例数较多，气腹压力高于对照组，二者是LRCC患者LPN术后发生DVT的独立危险因素。但ROC曲线分析结果表明二者的预测价值较差。

呼吸运动可在胸腔形成负压，使下肢静脉血液向心回流[26]。既往研究表明，留置引流管可使感染的几率增加，部分引流管可随呼吸运动发生活动，刺激伤口，使患者的不适感增加，影响正常的呼吸功能[27]。这可能是长时间留置引流管增加DVT发生风险的因素。本研究发现，留置引流管时间是LRCC患者LPN术后发生DVT的独立危险因素，但ROC曲线分析结果表明该指标的预测性较差(曲线下面积为0.692)。留置引流管时间与DVT发生的相关性有待进一步明确。

综上所述，LRCC患者LPN术后DVT的发生可能受到年龄、性别、手术入路、手术时间等多种因素的影响，手术时间、手术入路、气腹压力、留置引流管时间和TC水平是LRCC患者LPN术后发生DVT的独立危险因素，其中手术时间和TC水平具有较好的预测价值。

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