郁阿翠 陈喜 杨萌娜 宋晓明 李浩 慈莉娅

老年综合征会严重损害老年人的生活能力，降低生活质量，缩短健康预期寿命，是老年医学的核心问题。营养不良是老年综合征的重要内容之一，是增龄、疾病、心理、社会及环境多种因素累加的结果，尽早评估并发现其危险因素，采取有效的预防干预措施，可以降低其危害性。我国一项对 28 个不同省份 448 个不同社区的 6450 名社区老年人进行营养状况调查的研究显示，营养不良患病率为 12.6%[1]。营养不良是老年人不良预后的独立危险因素[2]。既往对营养不良的研究主要集中在年龄、口腔健康、功能障碍、急慢性疾病等方面，缺乏大数据、多维度的老年综合征对老年人营养不良的研究。本研究通过烟台市卫健委大数据平台，大样本筛查评估一般人口学资料以及认知障碍、抑郁、多重用药、跌倒、误吸、压疮、多重用药等老年综合征对老年人营养不良及营养不良风险的影响，为制定当地医疗卫生政策及照护服务体系提供数据和理论支持。

1.1 研究对象 采用整群抽样方法，评估2019年烟台市65岁及以上老年人。纳入标准：年龄≥65岁，本地居住满1年，意识清醒，有语言表达能力，对本研究知情并自愿配合调查。排除标准：无法正常交流者，疾病终末期或重症病人。本研究通过医院伦理委员会审查。共回收262 226份数据，剔除43 004份不合格数据，剩余219 222份数据，问卷合格率为83.6%。

1.2 资料收集方法 采用面对面访谈的方式进行问卷调查，通过烟台市卫健委大数据平台上报调查问卷。调查人员进行统一培训，培训内容包括调查的目的、调查问卷的使用及提问技巧。每名调查者在正式调查前预调查1名老人，对存在疑问的条目给予说明，生活自理的老人独立完成问卷，身体情况差及文化水平低等不能自主填写问卷的老年人，由调查者代其填写。问卷经检查填写完整后，现场收回。将评估的内容输入烟台市卫健委公共数据平台，提取数据进行统计分析。

1.3 调查内容

1.3.1 一般人口学资料：自行设计调查问卷，调查内容包括性别、年龄、文化程度、居住地、婚姻状况、养老模式。

1.3.2 功能状态和老年综合征的评估：(1)功能状态评估：采用日常生活能力(ADL)量表进行Barthel 指数计分，总分100 分， 100分为日常生活完全独立，75～95分为轻度依赖，50～70 分为中度依赖，≤45分为重度依赖。(2)老年综合征的评估：①营养风险评估：采用Kaiser等[3]设计的新版微型营养评估简表(Mini-Nutritional Assessment short Form，MNA-SF)，总分 14分，MNA-SF≥12分为正常营养状态，8～11分为营养不良风险， 0～7分为营养不良。②误吸风险评估：采用巴睿婕等[4]自拟的《住院病人误吸风险评估表》，总分23分,10分以下为正常，10～12分为低度危险，13～18分为中度危险，19～23分为重度危险。③跌倒风险评估：采用卫生部2011年9月颁布的《老年人跌倒干预技术指南》的老年人跌倒风险评估量表[5]。总分0分为正常，1～2分为低危，3～9分为中危，10分及以上为高危。④抑郁评估：采用抑郁评定量表 ( GDS-5)[6]，2分及以上为存在抑郁状态。⑤压疮评估：采用美国学者Bergestrom等[7]在 1987 年公布Braden压疮评分表。总分23分，>18分为正常，15～18分为低度风险，13～14分为中度风险，≤12分为高度风险。⑥认知功能评估：采用简易智力状态评估量表(mini-cog)[8]，总分5分，得分2～3分为认知功能正常，1分为认知功能缺损，0分为痴呆。⑦多重用药：通过提问问题筛查，询问每天用药是否超过5种，多重用药指同时使用≥5种药物。

1.4 统计学方法 采用Excel录入数据，采用SAS 9.4软件进行统计分析。计数资料采用频数和百分比(n，%)表示，单向无序数据比较采用χ2检验，单向有序数据比较采用秩和检验，多因素分析采用二分类Logistic回归，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 基本情况分析 219 222例老年人平均年龄(72.0±5.96)岁。其中男102 868例(46.9%)，女116 354例(53.1%)；
营养良好193 144例(88.10%)，营养不良风险24 489例(11.2%)，营养不良1589例(0.7%)；
认知障碍37 238例(17.0%)；
抑郁状态9727例(4.4%)；
多重用药2503例(1.1%)；
跌倒风险75 959例(34.6%)；
误吸中高危4522例(2.1%)；
压疮高度及以上风险961例(0.4%)；
多重用药70 150例(32.0%)。

2.2 老年人营养不良单因素分析 不同营养状态老年人年龄、文化程度、居住地、婚姻状态、养老模式、多重用药、ADL、认知功能、抑郁状态、跌倒、误吸风险、压疮风险差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 影响老年人营养不良风险及营养不良的单因素分析(n，%)

2.3 营养状况多因素分析 将单因素分析中有差异的因素纳入营养不良风险危险因素的多元回归模型，结果显示居住城镇、高龄、机构养老、自理能力下降、认知功能障碍、误吸风险、跌倒风险、压疮风险、抑郁状态、多重用药是营养不良风险及营养不良的独立危险因素。文化程度高、已婚是老年人营养不良风险及营养不良的独立保护因素。见表2。

表2 影响老年人营养不良风险及营养不良的多因素分析

老年人营养不良可增加临床不良事件和不良健康后果的风险，包括住院时间延长、医疗及护理成本增加、共病发生率增高、免疫功能下降导致的感染率增加、残疾严重程度增加、生活质量下降和死亡风险上升[9]。我国老龄化形势严峻，《国民营养计划(2017—2030年)》(国办发〔2017〕60号) 提出开展老年人群营养状况监测、实施营养改善行动[10]。预防老年人营养不良被认为是实现健康老龄化的最佳策略之一。目前我国关于营养不良的研究多集中于住院病人，对于非住院老年人营养状况的调查尚不多见。在“互联网+医养结合”的时代背景下，烟台市卫健委建立了公共卫生大数据平台，本研究基于该平台多中心、整群抽样调查，旨在早期筛查老年人营养不良及营养不良风险。

本研究结果显示，营养不良及营养不良风险26 078例(11.9%)，其中营养不良风险24 489例(11.2%)，营养不良1589例(0.7%)，低于英国[11]和印度[12]的报道。

多因素分析显示，居住城镇、高龄、机构养老、自理能力下降、认知功能障碍，跌倒、误吸、压疮、抑郁、多重用药是65岁及以上老年人营养不良的危险因素，文化程度高、已婚是老年人营养不良的保护因素。居住在城镇的老年人营养不良及营养不良风险的发生率显著高于农村，可能与本研究调研对象70.7%来源于农村居住人口，对城镇居住人口调查较少而造成调研结果偏倚所致。某些研究认为女性营养不良发生风险高于男性[13]，而另一些研究则未发现老年营养不良存在性别差异[14]，本研究结果显示，老年人营养不良及营养不良风险不存在男女性别差异。年龄是老年人营养不良及营养不良风险的独立危险因素[15]，85岁以上老年人是65～75岁老年人营养不良及营养不良风险发生的1.123倍。本研究发现，养老机构中营养不良发病率为23.0%，明显高于居家养老的老年人。已有研究显示，相较于综合医院和社区医院，养老机构老年人营养不良的发生率最高[16]。究其原因，可能是目前居家养老的老年人健康状况相对较好，养老机构内老人共病、失能、衰弱风险更高，营养问题特别是膳食营养尚未引起足够的重视。

功能状态和老年综合征对营养情况也有不同的影响。近年来很多学者对老年人ADL和营养不良的关系进行了研究，多项研究表明老年人自理能力与营养不良密切相关[17]，自理能力下降是营养不良的独立危险因素[18]，营养状态的改善有助于ADL恢复[19]。研究结果显示，随着老年人ADL下降，老年人营养不良发生风险增加，且风险系数呈倍数递增。ADL下降妨碍老年人购买、制作食物，影响了食物可得性及质量，导致营养不良的发生[20]。认知功能障碍的老年人因生活自理能力下降、食欲减退、厌食或贪食、饮食不卫生等因素，导致胃肠功能紊乱，营养的摄入、吸收及代谢功能降低，严重影响营养状况。抑郁状态和营养不良之间的联系也非常紧密，抑郁可以导致心理性厌食，还可引起交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动和消化液的分泌，影响消化功能。误吸风险和营养不良风险存在恶性循环，有误吸风险的老年人害怕出现误吸从而减少进食量，一旦发生吸入性肺炎又进一步加重营养不良风险。本研究发现，随着误吸风险的增加，老年人营养不良及营养不良风险发生率呈倍数增加。误吸高危人群发生营养不良及营养不良风险的概率是无误吸风险人群的13.336倍。压疮和跌倒与营养不良互为因果，营养不良增加压疮、跌倒的风险，压疮和跌倒的发生造成营养的消耗和丢失增加，压疮和跌倒继发感染进一步加重营养的消耗。本研究也发现多重用药者发生营养不良及营养不良风险相对无多重用药者增加1.104倍。这可能与药物不良反应有关，如恶心、腹泻、食欲减退等，也可能是由于药物本身对机体营养物质吸收有影响。

文化程度高、已婚是老年人营养不良的独立保护因素。文化程度越高的老人，其营养不良及营养不良风险的发生率越低[2]。教育程度会影响个体对健康均衡饮食认知，使人们更加意识到食用健康产品的好处，且高学历人群对膳食指导的依从性更好。Pereira Machado等[22]研究表明，婚姻对老年人的健康相关行为具有积极影响，寡妇和鳏夫更容易有健康风险。此次研究发现有配偶的老年人营养不良及营养不良风险明显低于未婚的老年人。

老年人的营养状态受到多种因素的影响，单一指标常常不能有效评价老年人复杂的营养状况，应在营养评估的基础上引入功能状态和老年综合评估，及时发现老年人的潜在问题，从运动、饮食、多重用药、共病、心理及社会支持等多方面进行干预，维持或改善老年人的功能状态，减少住院和死亡率，提高老年人生活质量与寿命。

本研究不足之处在于忽略了社会因素、共病、饮食习惯等因素对老年人营养不良的影响，仅采用调查问卷的方式评估老年人营养不良，缺乏实验室检查的客观指标，且很多项目评估只能做简单的初筛，初筛后针对风险高危人群未进一步进行评估，在下一步研究中将补充及完善。

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