孙迪，董宽，孙德鑫，王岩松

(锦州医科大学附属第一医院骨外科，辽宁 锦州 121000)

桡骨远位骨折一般指桡骨桡腕关节面2～3 cm以内的骨折[1]。其发生率约占急诊骨折患者的17.5%[2]，占全身骨折的1/6[3]，老年人尤其是绝经后妇女随着身体的衰退而面临跌倒和骨折增加的风险存在，使DRF在今天已经基本成为这一群体就诊于骨科急诊室的常见原因。目前，保守治疗和手术治疗是主要治疗手段。莫冰峰[4]等用手法整复、小夹板固定治疗老年桡骨远位骨折，1年后随访发现骨折位置复原优良率为96.67%，腕关节活动恢复优良率86.67%。小夹板主要通过对腕关节形成持续的压力，维持骨折部位力线稳定折[5]，该方法操作简单，价格低廉，创伤小，但同时存在一定的缺点。比如，骨折部位肿胀消退后，小夹板很容易松动，使外固定失去效果，增加骨折二次出现移位的可能[6]。李洪彬[7]等用T型桡骨远端锁定钢板通过手术方式进行老年桡骨远端骨折的治疗，最后结果显示，患者术后腕关节功能恢复的优良率分别为100%和92.86%。手术治疗的优势主要是在可以在直视下将骨折极大程度的恢复成原有的解剖位置，恢复手臂关节的正常生理角度、桡腕关节面平整及减少短缩及成角桡骨畸形[8]。但手术治疗同样存在相关的弊端，如感染风险血管、神经及周围组织损伤，且手术费用较高。因此，选择何种方式进行治疗收益较高，至今仍然是国内外学者研究的热点之一[9]。本研究将通过对收集到的40例分别进行桡骨远位骨折保守及手术治疗患者治疗后的效果及指标恢复进行回顾性分析，为老年桡骨远端骨折的临床治疗提供参考。

1.1 一般资料和方法

随机选取2019年9月份至2020年12月份就诊于葫芦岛市中心医院龙湾院区脊柱关节外科的老年桡骨远端骨折患者40例，设置保守组(对照组)和手术组(实验组)，每组20例，其中对照组采用手法整复、小夹板外固定术治疗；
实验组采用掌侧入路、切开复位T型锁定钢板内固定治疗。在对对照组和实验组的临床数据进行比较前，对组内数据进行χ2检验，统计学分析所收集资料的基本属性，避免因组内资料基本属性存在的差异而造成的偏倚。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：(1)对照组：桡骨远端骨折诊断明确(尺骨茎突骨折不除外)，年龄≥60岁，符合AO分型为B型和C1型，采用保守治疗方式，无合并血管神经损伤；
(2)手术组：桡骨远端骨折诊断明确(尺骨茎突骨折不除外)，年龄≥60岁，符合AO分型为B型和C1型，采用手术治疗方式，无合并血管神经损伤。

排除标准：(1)合并有急性期传染性疾病、急性及慢性骨髓炎、结核性骨破坏、肿瘤骨转移、全身重要系统(如脑、心、肝、肾)严重疾病；
(2)检查不全、未按时复查患者。

1.3 病历资料

对照组行手法复位、小夹板外固定治疗的20例患者中，男性7例，女性13例，年龄64～92岁，平均为69.3岁，其中9例AO分型是B2型，B3型是4例。7例为C1型(尺骨茎突骨折不除外)患者。

手术组20例腕掌入路、切开复位T型锁紧钢板内进行固定治疗的患者中，男性5例，女性15例，年龄63～86岁，平均为73.3岁，其中2例患者为B3型、8例患者为C1型(尺骨茎突骨折除外)。

1.4 治疗过程

患者入院后完善腕关节影像学检查，证实桡骨远端骨折诊断明确，完善术前相关检查检验及专科查体，排除手术相关禁忌及合并重要血管神经损伤的可能。

1.5 麻醉、手术方式

手法复位、小夹板内固定术一般无需进行麻醉，如患者在复位过程中疼痛难以忍受，可用2%利多卡因进行局部麻醉。具体如下：患者可倒坐靠背椅或仰卧位，患肢充分外展，肘部屈曲，上臂与前臂垂直，助手握住患者的上臂维持上肢位置稳定,术者首先和助手进行充分的对抗牵引恢复桡骨短缩畸形，再根据骨折发生移位的方向，采用不同的复位手法，纠正骨折端侧方畸形和成角畸形，复位成功后，在骨折处皮肤均匀的加垫棉垫，根据骨折类型的不同设计小夹板的固定方法，外固定要维持腕关节稳定的同时避免过紧，见图1。

患者陈××，女性，68岁，走路时滑倒摔伤右腕，伤后2 h来诊图1 保守治疗患者伤后外观(A)、术后外观(B)及影像学检查(C)情况

经掌侧入路切开复位锁定钢板内固定术的麻醉方式一般首选臂丛麻醉，如患者麻醉效果不满意或无法行臂丛麻醉时，可行全身麻醉。患者麻醉满足后，患者仰面躺在手术床上，病体外展放在桌子上，消毒铺无菌单。切口选择：取掌侧Henry入路，完整的显示出骨折线，刮除卡在骨折端缝隙中的肌纤维和筋膜，将骨折的两端进行拼接对位，予以临时固定，采取术中透视发现骨折部位力线和对合完好，放置锁定钢板，用适当的长度和数量的锁定钉固定，再透视确认骨折复位、锁定钉的长度和钢板的位置是否满意。最后屈伸活动腕关节，证实关节内无摩擦感后，予以止血、冲洗缝合。手术前后X射线片，见图2。

患者胡××，女性，72岁，车祸伤致左腕畸形，伤后1 h来诊图2 保守治疗患者伤后外观(A)、术后外观(B)及影像学检查(C)情况

1.6 术后处理

术后叮嘱患者定期复查并按时随访。具体方案如下：对照组于第3、7、14、28 天复查，避免骨折复位后出现再次移位，随时调整外固定松紧度，避免患处消肿后外固定失效，经确认，X射线复查后拆下骨折愈合后(4～6 w)夹板，依次渐进进行腕关节的康复训练；
实验组除麻醉药效过后24 h早期遵医嘱功能锻炼外，还应注意避免术口发生感染，定期换药，适时拆除皮肤缝线。

1.7 评价标准

对所有个体术后6个月内进行门诊随访，收集两组患者术前与术后2 w、1个月、3个月、6个月的影像学检查资料，分析并研究患者6个月内患侧腕关节生理角度、桡骨短缩畸形变化以及患者6个月以来腕关节功能恢复情况、患者的握力是否满意、有无慢性疼痛。

1.8 统计学方法

2.1 所有患者的各组临床数据之间无显著差别

实验组和对照组组内患者之间在病情、年龄、学历、文化及背景、麻醉方式及受伤后腕关节生理角度、桡骨短缩程度、腕关节相关活动功能、握力等方面没有统计学上的差别，P>0.05，无可比性，说明该研究可进行进一步的临床数据统计学分析。

2.2 所有患者随访时间及复位程度均符合标准

腕关节角度评估过程中，实验组、对照组中所有患者均门诊随访6个月，随访日期准确。对照组中，所有患者术后均达到功能复位标准，期间未出现外固定松动及骨折二次移位，所有患者桡骨远端骨折均愈合正常，最终患者术后掌倾角在6°～13°之间，平均为(9.42±2.05)°；
术后尺偏角在17°～22°之间，平均为(19.36±1.25)°；
桡骨短缩在1.1～2.6 mm之间，平均为(1.70±3.95)mm。实验组中，所有患者均未出现术区切口感染及内固定物断裂或失效，骨折复位均达到功能复位标准，所有患者桡骨远端骨折愈合均正常，最终患者术后掌倾角在9°～15°之间，平均为(11.75±1.62)°；
尺偏角在21°～25°之间，平均为(20.05±1.40)°；
桡骨短缩在0.8～2.2 mm之间，平均为(1.41±0.34)mm。

在治疗后，手掌倾斜角、腕尺偏角、桡骨远位变短程度上的差异均存在统计学意义(P<0.05)，说明手术治疗老年桡骨远端骨折对于患者桡骨远端的生理角度及桡骨短缩畸形的恢复优于手法复位小夹板外固定治疗，见表1。

表1 两组患者治疗前后X射线指标比较

2.3 腕关节功能评分过程中，所有患者术后定期复查，根据骨折愈合程度制定合适的康复功能锻炼方案，查体时注意“双侧对比”。

对照组中，患者疼痛评分在16～23分之间，平均为(20.3±2.05)分；
功能评分在16～21分之间，平均为(19.1±1.65)分；
屈伸活动度在15～25分之间，平均为(20.2±2.42)分；
握力评分在15～23分之间，平均为(20.1±2.38)分。实验组中，患者疼痛评分在19～25分之间，平均为(22.05±1.88)分；
功能评分在16～25分之间，平均为(23.5±1.67)分；
屈伸活动度在18～25分之间，平均为(21.9±1.92)分；
握力评分在18～25分之间，平均为(21.75±2.1)分。

患者治疗后6个月，手术群患者的Cooney手腕关节分数在疼痛、功能、屈伸活动度及握力方面均与对照组均存在显著差异(P<0.05)。说明经过手术治疗后，患者的腕关节后期功能恢复程度明显高于保守治疗，发生二次移位风险低，腕关节功能及握力恢复好，见表2。

表2 术后6个月的两组患者Cooney手腕关节得分比较

近些年来，由于我国社会老年人在总人口数所占比重日益增加，老年人桡骨远端不稳定骨折的发生率也呈现出逐年上升的趋势[10]。这不仅是由于桡骨远端部位本身的解剖相对薄弱[11]，加上老年人钙流失严重，能量较低的损伤就可能造成骨折。如治疗不及时，远期将导致患者的前臂以及邻近关节，如腕、肘关节出现功能障碍，严重降低患者的生活质量[12]，这就使得如何治疗桡骨远端骨折能让患者预后功能最大化恢复成为国内外学者研究的热点之一。

在临床中，传统手法复位、石膏或小夹板内固定术和锁定钢板切开复位内固定手术是治疗桡骨远端骨折常用的手段[13]。传统的手法复位、石膏或小夹板外固定为目前最为常用的非手术治疗方案，该方案简单便捷，复位过程无需麻醉，且花费低廉，为多数患者所接受。但手法复位往往难以完全恢复腕关节生理角度、关节面的平整以及桡骨的短缩畸形，如若骨折位置的关节面愈合后存在台阶，长此以往将很可能会出现骨折的愈合出现畸形、关节僵硬、创伤性关节炎等风险[14]。复位后的长时间石膏或小夹板制动虽然能够基本维持骨折端稳定，但由于外固定松动、固定时间过长等弊端，会出现复位失败、早期无法进行功能锻炼等后果，远期还会出现关节僵硬、腕关节功能障碍等并发症，对腕关节的预后和功能都产生了诸多不利影响[15]。

对于存在手术适应症的老年桡骨远端骨折患者来说，采用手术方法治疗，可以在很大程度上弥补传统保守治疗中出现的各种不足[16]。首先，术中采用的锁定加压钢板，该钢板设计与桡骨远端的解剖形状完美契合[17]，使内固定相对稳固，避免由于骨折端的微动而造成骨折愈合缓慢，使患者在内固定的加持下，能够早期进行腕关节的康复功能锻炼。其次，复位操作可以在直视下进行，这样不仅可以使患者腕关节正常的生理角度和桡骨的短缩畸形达到解剖复位，还能最大程度恢复桡腕关节面的平整[18]，进一步为腕关节恢复原有功能奠定了良好的基础。同时，手术治疗可以使患者骨折早期和晚期并发症发生的风险显著降低，提高患者对手术治疗的满意度，消除心理上的顾虑，进一步增强手术治疗的依赖性，确保手术的顺利进行。

从本次的研究结果我们可以得知，在不考虑手术创伤的不利因素的情况下，手术组患者无论是在骨折治疗后的生理角度及长度恢复程度，还是患者治疗后的腕关节功能及握力恢复程度优于对照组，与我们最初的推断相符合。说明AO分型为B型、C1型的老年桡骨远端骨折在治疗时，手术治疗效果显著，可以取得大部分患者及家属对于手术的信赖，值得在大众中推广。

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