但秀娟，高录涛，孙晓玮，罗海燕，张立佳，苑萍，彭坤

2018年11月，北京市医保中心选定36家三级医院开展按疾病诊断相关分组（以下简称“DRG”）进行付费数据模拟运行试点，解放军总医院第四医学中心作为驻京军队唯一医疗机构被纳入其中。2021年1月，作为国家医保局DRG付费30个试点城市之一，北京市DRG付费数据模拟运行试点医院由36家增加到了108家，我中心再次作为驻京军队医院代表被列为试点。与此同时，DRG试运行结算病组由2021年前的318个增加至688个，期间病组付费标准均有不同程度的调整。2021年1月我中心又率先成为全市范围内执行冠状动脉支架病组CHS-DRG实际付费的军队医疗机构，该病组当年实际费用明显低于改革前，在减轻患者负担同时又增加了医院收益，实现了医改政策的双赢初衷。经过3年多实践，试点工作顺利展开，中心最终被遴选为驻京军队首家执行DRG实际付费的唯一医疗机构。现对主要措施及体会进行梳理总结,旨在为军队医院DRG付费实践提供参考。

1.1 信息管理流程建设

1.1.1 升级改造军队医院病案首页填报系统，及时更新补全病案首页所有内容项军队医院病案首页填写系统不同于地方医院，分属两个体系，医保DRG付费选定的地方版本，需要军队医院随时跟踪地方首页版本升级动态，及时升级更新填报系统，完善所有内容项，确保填报项目和内容与驻地标准一致，实现与地方医保DRG付费系统全面对接。

1.1.2 落实医保贯标所有内容项军队医院需要全面逐一落实医保贯标内容：医护注册信息按医保贯标要求登记扫描上传，价表字典目录库和医保HIS端信息按照医保要求逐一贯标，药品耗材等价表目录库信息按要求登记国家码和医保码逐一贯标，确保系统格式和数据标准全面与医保标准接轨，使军队医院实行DRG付费的信息建设各类数据标准全面达标。这是与地方医保DRG付费系统全面对接的前提和基础。

1.1.3 增设病案提交功能增设病案提交功能,使临床、病案科、医保办之间及时交互。一是增加临床医生确认提交病案功能。临床医生填写完毕病案并核对后,进行确认提交并标识，一旦提交表明医生已经完成病案首页所有内容，等待编码，病案科即可进入编码流程；
二是增加编码员确认提交病案功能。编码员对等待编码的病历通读后进行编码，有疑问需与主管医生沟通，经核对无疑后编码员确认提交，提交后病案信息随即转入医保办，医保办根据提交内容核对临床科室和病案科提交内容的完整性，核对无疑后上传医保中心。

1.1.4 引入智能质控插件并与HIS相关软件有效衔接根据模拟运行中所面临的实际问题，我们提出的信息化需求，主要有三类功能：智能审核，预分组和数据统计分析考核。

智能审核：一是临床端智能审核，根据医嘱及计价等信息内容，辅助临床医生自动校验，病案首页是否漏填诊断、手术、操作等信息，实现事前事中监测。同时，临床端根据政策可自动审核超适应症、超险种、超医院限定、超用药时间等超出医保限制的项目，弹窗显示医保限制内容，提示医生根据临床实际情况选择“自费”或“医保”开具，避免拒付。二是医保结算端智能审核：系统将患者结算明细中医保内项目和医保限制项目逐条匹配，超医保限制的项目进行弹窗提示，在弹窗显示医保限制内容的同时，提示“医保”“自费”结算方式。超医保限制时选择“自费”，则该项目跳转为全自费项目。符合医保限制时，选择“医保”，则该项目按医保结算[1-2]。

预分组提示：嵌入DRG分组器，对病历入组及盈亏情况进行提示，一是辅助临床科室预分组，便于医生核验病案首页填写的准确性和完整性。二是辅助病案室预分组，便于编码员更直观进行质控，调整更适宜更相符的诊断、手术等信息，提高入组的准确性。三是辅助医保办预分组，便于掌握科室高倍率、低倍率、未入组等异常数据。有利于医保办进一步进行入组合理性质控和入组规则质控。

数据统计与分析：针对DRG结算明细，从时间上可按月、季度、年或按时间任意区间选择进行统计。从核算单位上可按科室、按病组进行统计。从项目内容上，可根据需要按入组人数、DRG结算金额、实际结算金额、盈亏额、盈亏率、药占比、耗占比、CMI（（病历组合指数））等数据进行统计，以便分析和考核。医保患者费用结算清单可根据病案首页信息自动生成并可展示在临床端。上述数据临床科室、医保办、绩效办均可实时展示、查询、提取、导出DRG相关数据。知识库内容可实现随医保政策自动同步更新。

1.2 组织管理流程建设

1.2.1 加强医务人员及编码员培训医师是病案首页的第一责任人，病案首页质量的高低直接影响到入组率及经济效益。持续开展医师病案首页填写规则和方法培训，解读北京市最新规定要求，强调重视主要诊断、主要手术和主要操作的填写原则，强化医师的责任意识和质量意识，自觉做到仔细、认真、全面、准确书写病案首页，提高病案入组率。编码员是病案编码的第一责任人，一个优秀的编码员应对病案首页填写质量进行总体审核把关，具备丰富的编码知识和编码经验，掌握一定的临床知识。持续加强对病案编码人员培训，熟练掌握疾病和手术操作分类基本知识，正确理解医师填写的诊断及手术操作项目内容，熟知各项数据的逻辑关系，必要时通读病历，遇有质疑要主动与临床医师协商解决，全面把控病案质量，提高病案首页填写准确度、完整度和匹配度[3]。

1.2.2 实施医护临床路径管理临床路径是实施DRG的关键业务流程，其最终目的是在确保医护质量安全的前提下控制成本，主要通过优化治疗方案，合理使用药品耗材，恰切的检查化验，缩短平均住院日来实现，我们的做法是充分依靠临床自身力量，各科根据行业标准规范、专科自身规律并结合医保支付政策，制定适合科室自身的人性化临床路径，既确保医疗质量安全，又合理有效控制成本[4]。

1.2.3 推进药耗谈判降价好的临床路径需要质优价廉的药耗成本做支撑，医院机关和药品耗材行业主管部门要建立谈判机制，积极推进药品耗材集采政策落地实施，促进优先使用集采中标药品耗材，对于非集采品种机关组织业务部门进行减费降价谈判工作，这是成本控制的关键。中心耗材普降18%左右，实施降价减费品种达5000余项。

1.2.4实施病案完整性和合理性质控临床端医生依托智能审核软件进行事前审核,主要审核内容为诊疗项目使用过程中有无“超医保适应症项目”，病案首页填写过程中有无逻辑错误或填写不完整。病案科依托智能审核软件进行适时审核，主要对病案的规范性和入组规则进行环节质控。医保办依托智能审核软件进行临期审核，主要审核内容为诊疗有无“超医保适应症项目”，结合盈亏情况进行病案首页合理性和入组规则的最终质控。

1.2.5 建立DRG相关数质量监测和绩效考核机制依托智能插件进行事后数据分析，建立科室，职能管理部门医保结算数据分析考核制度机制。根据智能软件提供的入组人数、DRG结算金额、实际结算金额、盈亏额、盈亏率、药占比、耗占比、CMI等数据进行统计分析，各取所需，实现目标导向。医保办负责每月进行相关数据分析，并根据数据统计分析结果对DRG运行情况进行绩效考核，考核数据主要涉及盈亏情况，入组例数，CMI等关键绩效指标[5](图1、图2)。

图1 按月统计各科室DRG盈亏情况

图2 按月统计科室各病组DRG盈亏情况

早在2015年，为响应国家号召，跟上北京市DRG改革步伐，改善中心医保总额预付数质量指标，中心积极改进病案首页信息系统、更新编码分类标准字典库、改造病案数据上传接口，推进DGR付费改革。中心连续两次被列为北京市DRG付费试点单位，经过3年试点实践，CMI和病种入组率连续多年得到优化，尽管烧伤病组暂未纳入DRG支付范围，我中心CMI依然从试运行初期的0.96跃升到1.22，病种入组率从试运行初期的95%跃升到99%，2022年3月15日，中心最终被北京市遴选为唯一一家开展DRG实际付费的军队医院。为军队医院从DRG试点付费过渡到DRG实际付费积累了一定经验，成为适应地方DRG付费制度改革的先行者。

3.1 多部门协同实现DRG全面管理DRG是一项系统工程，其工作重点和总体目标是保证质量，提高效率、控制成本。需要医院医疗、护理、病案、信息、质量、收费、物价、医保等多部门配合，形成高度融合的精细化管理体系。DRG是医疗产出标准化工具，高质量的病案是重要的数据基础，平均住院日是核心指标，临床路径、护理路径是关键业务流程，信息化是重要支撑，质控是托底工程[6]。

3.2 管理、培训、信息化建设先行一是管理先行。机关要着眼全局进行顶层设计，建立工作专班负责部署落实。这其中成立药耗谈判机构，引入智能软件，实施临床路径是工作的重中之重。二是培训先行。DRG政策性很强，对病案填写的标准化规范化要求很高，因此要从政策和病案填写方面进行全方位培训，让全院医务人员，特别是医护人员真正掌握政策，理解DRG付费的精神实质。三是信息化建设先行。信息化是DRG付费的重要支撑，离开信息化支撑DRG工作不可能实现，需要前瞻性思考，提前介入，细化流程设计与功能实现。

3.3 准确及时填写病案首页各项信息非常重要病案首页的填写和上传质量会直接影响DRG分组的质量和效果。再好的治疗方式最终都是通过病案首页来实现其经济价值的。准确填写主要诊断、其他诊断和手术操作、年龄、昏迷时间、抢救次数、输血量、呼吸机使用时间等各项信息，力争首页合格率达到100%。

猜你喜欢 盈亏病案编码 质量控制在病案管理工作中的实施中国当代医药(2022年24期)2022-09-17HEVC对偶编码单元划分优化算法北京航空航天大学学报(2022年8期)2022-08-31住院病案首页ICD编码质量在DRG付费中的应用中国典型病例大全(2022年7期)2022-04-22病案数字化质量控制研究兰台内外(2022年6期)2022-03-16生活中的编码小学生学习指导(中年级)(2021年12期)2021-12-30巧用Excel盈亏图分析差异一目了然电脑爱好者(2018年8期)2018-04-25基于盈亏平衡分析的黄玉川煤矿生产规模决策研究大经贸(2017年10期)2017-11-29浅析企业财务管理存在的问题及对策商场现代化(2016年25期)2016-11-15论纪录片影像中的组合编码运用电影新作(2014年2期)2014-02-27