孙之勇 邹志辉 刘爱民 古宏兵 张双 梁朝朝

作者单位：231600 合肥，安徽医科大学第一附属医院东区(肥东县人民医院)泌尿外科(孙之勇、刘爱民、古宏兵、张双)；
安徽医科大学第一附属医院泌尿外科(邹志辉、梁朝朝)

外科手术是公认的治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)疗效最好的方案。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)至今仍是BPH外科治疗的标准术式[1]。然而，该术式存在腺体残留易复发、大出血需输血、电切综合征甚至死亡等严重并发症，且这些并发症会随着前列腺体积增大而增加。近20年来，随着腔内前列腺剜除技术的快速发展及越来越多的随机对照试验结果的支持[2-5]，双极等离子腔内前列腺剜除术(bipolar endoscopic enucleation of the prostate, BEEP)等腔内前列腺剜除术已被中国、欧美国家等主流泌尿外科指南推荐为大体积(>80 ml)BPH的一线治疗方案。然而，对于中小体积(30～80 ml)BPH治疗术式的选择，目前研究尚存争议，原因在于相关临床研究证据不足，尤其是关于BEEP和TURP比较的研究证据缺乏。本研究回顾性分析了2016年6月至2020年6月安徽医科大学第一附属医院东区(肥东县人民医院)接受BEEP或双极等离子前列腺电切术(bipolar transurethral resection of the prostate, B-TURP)治疗的150例BPH(体积为30～80 ml)患者的资料，现报告如下。

一、一般资料

收集安徽医科大学第一附属医院东区(肥东县人民医院)2016年6月至2020年6月收治的150例中小体积BPH患者的资料。纳入标准：①符合BPH诊断标准。②年龄为50～85岁的男性患者。③前列腺体积30～80 ml，同时具备以下任意条件之一：国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score, IPSS)≥12分，且生活质量评分≥4分；
最大尿流率(maximum urinary flow rate, Qmax)≤15 ml/s(尿流量150 ml以上)；
反复尿潴留或继发膀胱结石或上尿路积水；
药物治疗效果不佳。排除标准：①合并中枢神经病变及神经源性膀胱。②合并进展性恶性肿瘤或慢性消耗性疾病。③合并严重心肺疾病或精神障碍。④合并急性尿路感染或尿道狭窄。⑤有前列腺及膀胱手术治疗史。⑥合并严重凝血功能障碍。⑦术后病理证实为前列腺癌。

按手术方式不同分为BEEP组78例和B-TURP组72例。两组患者的年龄[(58.7±4.8)岁 vs (60.5±5.1)岁]、前列腺体积[(57.6±7.2)ml vs (59.4±7.6)ml]、残余尿量[(97.6±7.2)ml vs (95.5±17.5)ml]、PSA[(2.3±0.6)ng/ml vs (2.7±0.8)ng/ml]、IPSS[(25.6±3.3)分 vs (23.4±2.5)分]、Qmax[(8.4±2.6)ml/s vs (8.0±2.6)ml/s]等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、手术方法

BEEP：首先在直视下确定精阜位置，用双极等离子电切环切断精阜远端黏膜及中叶的腺体组织，借助电切环及电切镜鞘逆推腺体组织，找到外科包膜层面，其后使用电切镜鞘将增生腺体组织由外科包膜层面剥离并向膀胱颈方向推进，其后自6点到3点，再到12点方向逆时针逐渐剥离中叶及左侧叶，之后于12点位置纵行切断纤维组织并完整剜除中叶及左侧叶并推入膀胱，剥离过程中如遇出血则予以快速电凝止血，用同样的方式自6点-9点-12点方向剜除右侧叶腺体，使用组织粉碎器吸出组织后送病理检查。

B-TURP：若前列腺增生以两侧叶为主，一般先在膀胱颈5点及7点位置向精阜方向用双极电切环切出标志沟，深达外科包膜层，再沿包膜将两侧叶及中叶切除。若以中叶增生为主可以先切除中叶，然后再切除两侧叶及其余腺体，最后修整前列腺尖部残留组织至精阜远端，退镜时可见精阜处尿道呈圆形张开，使用Ellik冲洗器冲洗出组织块后送病理检查。

两组患者均在连续硬膜外麻醉下取截石位，术毕常规留置F22三腔气囊导尿管，持续膀胱冲洗。

三、观察指标

1.手术及康复相关指标：包括手术时间，腺体切除重量，术中包膜穿孔、膀胱损伤情况，术后尿管牵拉、膀胱冲洗、尿管留置及住院时间，Hb、血Na+变化，手术中转、大出血需要输血、电切综合征及二次手术发生情况等。

2.术后并发症：包括继发性出血、尿路感染、尿失禁及尿道狭窄等并发症发生情况。

3.功能指标及随访时间：随访术后1个月、6个月和1年时的IPSS及Qmax。

四、统计学方法

两组手术均成功，均无中转其他术式、输血及二次手术发生。BEEP组在腺体切除重量、血Na+下降量、导尿管牵拉及留置时间方面均明显优于B-TURP组(P<0.05)，BEEP组在手术时间、术后Hb下降量及膀胱冲洗、住院时间方面亦优于B-TURP组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。手术并发症方面，BEEP组发生包膜穿孔1例，少于B-TURP组(6例，P<0.05)，并且B-TURP组发生电切综合征2例，BEEP组无一例发生电切综合征。

表1 两组手术及康复指标比较

BEEP组术后并发尿路感染病例少于B-TURP组(3例 vs 9例，P<0.05)，在术后继发性出血(1例vs 2例)、暂时性尿失禁(5例vs 3例)及尿道狭窄(1例vs 2例)方面，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

两组术后1年时IPSS及Qmax均明显改善。各组间比较结果显示，BEEP组和B-TURP组术后1个月时IPSS[(7.8±1.2)分 vs (8.2±1.3)分]、Qmax[(20.2±2.2)ml/s vs (19.5±2.4)ml/s]和术后6个月时IPSS[(9.5±1.2)分 vs (9.3±1.1)分]、Qmax[(21.8±3.1)ml/s vs (21.5±3.2)ml/s]差异均无统计学意义(P>0.05)，但BEEP组术后1年时IPSS [(7.5±2.1)分 vs (11.3±1.6)分，P<0.05) ]、Qmax[(24.7±3.3)ml/s vs (19.6±2.8)ml/s，P<0.05) ] 均优于B-TURP组。

本研究回顾性探讨了BEEP与B-TURP治疗30～80 ml中小积BPH的安全性及疗效，这个体积范围的BPH患者实际是BPH住院患者的主体。本研究结果显示，BEEP组在切除腺体重量、术中包膜穿孔发生、血Na+变化、术后尿管牵拉及留置时间，以及术后1年时Qmax及IPSS方面均明显优于B-TURP组，提示BEEP治疗中小体积BPH更为安全有效，且患者康复更快。

从手术原理看，B-TURP是从前列腺黏膜表面向深层的包膜平面逐层切割，每切一刀均伴有静脉及动脉的开放，不可避免的存在出血及水吸收的发生，需要频繁的切割及止血操作，出血量大，且容易引起手术视野不清、包膜辨认不清，导致包膜穿孔、水吸收甚至水中毒，也难以保证将增生的腺体切除干净，影响术后尿流动力学改善，并容易出现腺体残留及复发。而BEEP是基于前列腺移行区腺体和尿道周围区腺体组织挤压外周腺体而形成的外科包膜的解剖基础，术中首先找到前列腺外科包膜，并沿着该解剖平面将增生的腺体完全剥离，一方面，可以保障手术切除腺体彻底且不易复发；
另一方面，剜除的同时第一时间有效阻断供应腺体的血管，止血效果确切，术中视野清晰，且发生包膜穿孔的风险明显降低，不易发生大出血及水中毒，手术更加安全。

因此，在治疗30～80 ml中小体积BPH方面，BEEP较B-TURP具有更好的安全性，且术后疗效更加稳定持久，是治疗BPH理想的手术方式，值得在包括基层医院在内的各大医院推广。本研究缺陷主要为单中心回顾性研究，且样本量较少，研究参数有限。BEEP治疗30～80 ml中小体积BPH的安全性及疗效，还有待更大样本的多中心随机对照研究来验证。

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