方坤炎，吕丽容，郭超峰

1 广西中医药大学，广西 南宁 530200；
2 广西中医药大学第一附属医院

小柴胡汤作为著名的表里和解剂，古今运用较为广泛，众多学者认为其出自《辅行诀脏腑用药法要》（简称《辅行决》）的大阴旦汤，《辅行决》中记载为“治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，食不下，心中烦满，胸胁支痛，往来寒热方”，其中证候、药物与《伤寒论》小柴胡汤原方四大证及药物具有较多相似之处，张仲景也曾言，《伤寒论》撰用《素问》《九卷》《八十一难》等著作，可见本书引经据典，博采众方。

小柴胡汤在《伤寒论》中首见于等96 条：“伤寒五六日，中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕……小柴胡汤主之。”本方在《伤寒论》中运用较为广泛，主要涉及太阳、阳明、少阳、厥阴、瘥后劳复等篇［1］，主治少阳证有：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者以及妇人伤寒，热入血室，疟疾，黄疸，内伤杂病而见少阳证［2］。

小柴胡汤方证关系于《伤寒论》第101 条提及“如柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，柴胡证者，即上述第96 条的四大证和七大或然证。后复提出“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，更是对小柴胡汤方与证之间的关系进行进一步总结，令其所治疾病更为广泛，现代医家因对“但见一证”解读的不断深化，扩宽了小柴胡汤的运用范围，目前已普遍运用于临床各科。

本文通过检索期刊数据库，收集现代期刊和图书中的小柴胡汤医案，运用R-Project 进行频数和关联规则分析，以期为理解现代小柴胡汤方证关系及精准治疗提供参考。

1.1 文献检索以中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（WANFANG DATA）、维普数据库（VIP）为医案来源，以“小柴胡汤”为检索词，选择“全文”检索，检索时间为1979—1998 年。以读秀图书数据库作为现代小柴胡汤图书医案来源。

1.2 文献纳入标准1）医案中需明确提及运用小柴胡汤或小柴胡汤加减治疗；
2）医案中若未提及运用小柴胡汤，但是其药物组成中包括小柴胡汤原方内容或在按语中提及运用小柴胡汤；
3）至少含有2 个症状体征，且有舌脉象；
4）临床疗效以有效或痊愈作为观察指标；
5）可从医家个案报道中收集小柴胡汤医案，也可为大样本报道中典型案例，但须符合上述纳入标准。

1.3 文献排除标准1）小柴胡汤药物加味/删减过多或与别方合用，但不以小柴胡汤为主；
2）会议等非期刊类和重复发表的文献；
3）大样本临床报道且无典型案例。

1.4 数据规范化以及数据库的建立

1.4.1 数据规范化依据《中医临床常见症状术语规范》［3］《中医诊断学》［4］《伤寒论》［5］等对医案涉及的症状体征、舌脉象等内容进行统一、规范化处理。如“胸胁胀闷”“胸胁苦满”“胸胁满闷”“胸胁胀满”等统一规范为“胸胁苦满”；
“纳差”“不思饮食”“不欲饮食”“食欲不振”“纳谷不馨”“嘿嘿不食”等统一为“食欲减退”等。

1.4.2 小柴胡汤证候数据库的建立将上述统一规范后的症状体征及舌脉象，录入Excel 表格，建立小柴胡汤证候数据库，由第二作者负责规范、审核录入以及导出信息，确保数据的准确性。

1.5 数据分析

1.5.1 频次频率分析对医案中出现的基本信息、证候等进行频次频率分析。

1.5.2 黄金分割法黄金分割法是由美国数学家J.基弗于1953 年提出的0.618 法［6］，本研究采用该法对小柴胡汤中的基本信息、症状体征、舌脉象进行黄金分割，在症状方面，取超过平均症次的症状作为基本症状，基本症状中频率大于黄金分割率，即百分比在61.8%以上（含61.8%）的作为主要症状，其余作为次要症状。

1.5.3 数据挖掘数据挖掘也被称为数据库中的知识发现（KDD）［7］。关联规则［8］作为数据挖掘运用最为广泛的技术之一，是以识别大型数据库的模式，将所识别的模式分析并转换成表格或图形以便于进一步分析，其中主要通过Apriori［9］算法进行分析。

本研究运用R-Project 进行常规频数以及关联分析，即对于运算得出的频数频率、支持度、置信度、提升度等进行参数分析。提升度为衡量关联规则强度的重要参数之一，当提升度大于1 时，运算出的关联规则有价值。

2.1 医案基本信息600 例小柴胡汤医案中，性别方面，有明确记载的有598例，其中，男性247例（41.3%），女性351例（58.7%），男女比例约为1∶1.5。年龄方面，有明确年龄记载的有587 例，其中最小15 天，最大85 岁，以10 年为分段标准，21～50 岁共404 例（68.8%），根据黄金分割法，可以认为该年龄段为小柴胡汤的主要发病年龄段。发病季节方面，有明确记载的有461 例，小柴胡汤发病季节以春季172 例（3～5 月）为主，秋季124 例（9～11月）、夏季91 例（6～8 月）次之，冬季74 例（12～2月）最少。疗程方面，有4 例未明确记载治疗剂数，予以剔除，以7剂为1个疗程进行分组，小柴胡汤治疗在7 剂内显效者为333 例（55.5%），14 剂内显效者为490 例（81.7%），可见本研究医案中小柴胡汤疗程主要在14剂内即2周内显效。

2.2 病因600 例小柴胡汤医案中有明确病因记载的有405 例，其中，旧疾即旧疾复发或兼染新病医案最多，有143例（35.3%），外感65例（16.0%）、内伤七情48 例（11.9%）次之，三者合占63.2%，可以作为本研究医案中的三大主要病因。见图1。

图1 405例小柴胡汤医案病因构成柱状图

2.3 主治疾病600 例小柴胡汤医案主治疾病涉及内外妇儿各科，主治病种达101 种。频数最高的10种疾病见表1。

表1 600例小柴胡汤医案主治疾病分布

2.4 舌脉

2.4.1 舌象舌质方面，明确记载有445 例，红舌240 例，淡红舌92 例，舌质淡64 例，舌质暗41例，紫舌5 例，绛舌3 例，红舌和淡红舌两者合占74.6%，根据黄金分割法，红舌、淡红舌可以作为小柴胡汤的主要舌质。舌苔方面，明确记载有578例，根据《中医诊断学》以及数据库对苔质苔色进行拆分，舌苔总频数共1140 个，其中薄苔（324）、白苔（293）、黄苔（275）位列前3，三者合占78.2%，根据黄金分割法，可以认为这3 种舌苔为小柴胡汤舌苔变化的主要体现。见表2。

表2 578例小柴胡汤医案舌苔分布

2.4.2 脉象600 例小柴胡汤医案中，596 例有明确脉象记载，4 例有小儿指纹记载，脉象总频数为1125 个，其中弦脉（504）、数脉（221）、细脉（203）位列前3，三者合占75.7%，根据黄金分割法，可以认为这3 种脉象为小柴胡汤的主要脉象。频数大于10的脉象见表3。

表3 600例小柴胡汤医案脉象分布（频数＞10）

2.5 症状体征症状体征共有281 种，总频数达4854个，平均每个医案出现8.1个症状体征，平均每个症状体征出现17.3次；
取超过17次的症状作为小柴胡汤的基本症状，共计56 个，频数达4061次，占症状总频数的87.8%；
根据黄金分割法，将基本症状频数按照降序排列，取大于61.8%的症状作为小柴胡汤的主要症状，共17 个，占基本症状频数的63.2%。见表4。

表4 600例小柴胡汤医案中主要症状分布

2.6 证候运用开源软件包R3.5.3 对600 例医案中的证候进行关联规则分析，总共出现138 组关联规则。

2.6.1 证候组合规律设定支持度≥20%，经软件分析，获得常见证候组合规律共17 组，其中弦脉常与其他证候相组合，其中以“口苦，弦脉”“薄苔，弦脉”“食欲减退，弦脉”“白苔，弦脉”为最，支持度超过40%的4对组合在医案中出现频率最高，可作为核心证候组合。见表5。

表5 常见证候组合（支持度≥20%）

2.6.2 证候组合关联规则设定提升度≥1.5，得出证候之间具有较强关联规则共14 对，其中2 个证候的核心组合2 对，3 个证候的核心组合7 对，4个证候的核心组合5 对。证候常见组合及关联，见表6及图2。

表6 证候组合关联规则（提升度≥1.5）

图2 常见证候组合关联规则

3.1 频数频率本研究医案中，男女构成比约为1∶1.5，通过医案病因以及女性生理特征可以看出女性经期产后的外感、妊娠、月经不调等常使用小柴胡汤加减治疗。年龄以21～50 岁为小柴胡汤证的主要发病年龄，正如《素问·上古天真论篇》所言，女子三七，男子三八为肾气平均，直到女子七七任脉虚、太冲脉衰少，男子七八肝气衰，该年龄段人精气神最为充沛，能抵御外邪于表及半表半里，才有小柴胡汤鼓动正气，驱邪外出。发病季节以春季为最，这也与春季属木，肝属木，春季为肝旺之时，肝木不疏，故易发病。疗程中7 剂显效者为333 例（55.9%），其中3 剂内显效痊愈者达155例，体现出1剂知，2剂已，3剂服后瘥。

本研究医案中病因可以概括为3 个方面，第一为旧疾、内伤七情、术后、饮食失宜、结石、体弱、劳倦等内伤病因，第二为经期外感、产后、月经、妊娠等妇科病因，第三为外感、疟疾等外感病因。其中以旧疾居多，多为外感初起时治疗不及时或为误治所遗留疾病，后有肝炎、胆囊炎、胃炎、哮喘、冠心病等慢性旧疾。

主治疾病方面，小柴胡汤正因其“但见一证”便可施治，所以古今医家对其运用广泛，用于少阳证如柯韵伯言“小柴胡汤为少阳枢机之剂，和解表里之总方”，可以看出小柴胡汤不仅善解半表半里之邪，还善治太阳表证，以祛表邪，这也是张仲景将小柴胡汤置于《伤寒论》辨太阳病中篇的寓意。本研究发现小柴胡汤主治疾病达101 种，分布较为广泛，但以外感热病居多，以发热、感冒为主，也有经期或产后外感热病。

舌象方面，红舌240 例，舌红者多为热证，这与主治疾病相吻合，薄白苔136例，薄黄苔117例，约占医案半数，薄白苔为病初起，病轻浅，薄黄苔为邪气进一步入里，郁而化热，但两者都表明邪气尚在表或半表半里，病情尚浅，可使用小柴胡汤和解表里。

脉象方面，脉象主要以弦数脉（108 例）、弦脉（100 例）、弦细脉（95 例）为主，弦属肝脉，主肝胆病、诸痛、疟疾、痰饮，若肝火过盛，脉常弦数，故多主热，若肝病及肾，阴虚阳亢，脉常弦细，故多为阴虚或血虚者。

症状体征方面，多属于少阳提纲证或柴胡证，以“口苦”“食欲减退”为首，《灵枢·四时气》篇有“胆液泄则口苦”之说，故常以火热证进行辨证论治，刘渡舟也曾言：“少阳诸证，以口苦为第一证”，可以看出刘老认为单凭口苦便可知有少阳胆腑郁热。“食欲减退”可认为柴胡证中“默默不欲饮食”，本症多由胆热犯胃，胃受邪扰，则水谷运化失常，故不欲饮食，此症在柴胡证中常被忽视，医家对于柴胡证更多着眼于“寒热往来”，本研究显示此症在现代小柴胡汤出现的症状频率中占比较高。“寒热往来”在医案中出现频数仅为133 例，翻阅医案发现“发热”中存在部分定时发热的医案，有午后发热、夜半子时发热等固定时间发热，正如《伤寒论》第97 条所言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食”中休作有时，一方面表示邪气与正气的交争，正胜则邪退于表，故恶寒，邪胜则入里化热，故恶热，当休止时则不见往来寒热；
另一方面，揭示人体阴阳失衡，导致正邪分争。定时发热多处于阴阳消长的关键时间点，是正气易波动的时刻，其病机与“往来寒热”相差无几，故医案中“往来寒热”占比较低。

3.2 关联分析常见证候组合方面，核心证候组合基本以弦脉为主，且最常见（支持度≥40%）有“口苦，弦脉”“食欲减退，弦脉”“薄苔，弦脉”“白苔，弦脉”4 个组合，口苦为少阳提纲第一证，可见其在少阳诸病中占重要地位。胆为少阳之腑，肝胆相表里，故邪入少阳时，胆气外溢，则口苦，横逆犯胃，胃失通降，胃气阻滞，则食欲减退，故口苦、食饮减退证候在医案中频繁出现。《望诊遵经》有“白苔者病在表”，薄苔、白苔多主表证，多为病邪在表，但近有研究表明［10-11］，通过分析当代名医医案证素，发现薄苔出现频率最高的病位证素是肝，白苔出现频率最高的病位证素分别是脾、肝、肾，表明薄苔、白苔与里证关系密切，尤其与肝病联系紧密。《伤寒论》第100 条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦……小柴胡汤主之”中的阴脉弦正是沉取脉弦，邪入少阳，木郁乘土之象［12］，正如吴谦言“伤寒脉得浮涩，营阴不足也；
脉得沉弦，木入土中也。营卫不足则表虚，木入土中则里急。唯表虚里急腹中急痛，所以先用小建中汤”弦脉为肝脉，少阳经病变常以弦脉为主，故有证候组合以弦脉为主。

关联规则方面，提升度超过2 的强关联规则有2 个证候组合，包括“恶寒，弦脉-发热”“恶寒-发热”，恶寒发热常见于外感表证阶段，常为邪气侵袭，体表气机郁滞，卫阳被遏，故郁而发热，卫阳不能温煦体表，则恶寒，“恶寒”或“恶寒、弦脉”与发热具有强关联性，可见虽有外感邪气，邪入少阳，但仍可能存在太阳表邪未解，太阳少阳并病。

综上所述，通过R 3.5.3软件深度分析600例小柴胡汤医案，可以看出现代医家辨证使用小柴胡汤的临床规律及方证关系，解析古今运用小柴胡汤的异同点，这将为医生在临床运用小柴胡汤提供辨证依据。本研究也存在一些不足，例如只纳入三大数据库，尚需整理国外的研究；
样本基数不足；
未探讨证药、药物之间的关系，今后将对这些问题进行更深入的阐释。

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