罗能兵 陆庆鹏 刘秋伶 叶 雀

随着麻醉可视技术的迅猛发展，超声引导与神经刺激仪引导下外周神经阻滞镇痛技术逐渐成为治疗胸科、骨科等相关疾病的主要镇痛方法。膝部手术常规镇痛主要采取硬膜外置管镇痛与静脉镇痛，其镇痛于术后给予，较超声引导或神经刺激仪引导下神经阻滞镇痛晚1-2 小时，部分患者伴有恶心、呕吐、头晕、尿潴留等不良反应，下床活动时间晚。研究报道，超声引导与神经刺激仪引导下神经阻滞镇痛能很好地满足手术要求，避免干扰身体其他脏器，促进患者术后康复［1］。本文对膝部手术治疗的患者采用超声引导结合神经刺激仪引导下股神经阻滞镇痛与术后静脉镇痛效果进行比较，以探讨此类手术的理想镇痛方法，现报告如下。

1.1 一般资料（1）纳入标准：①按面部表情疼痛量表法进行镇痛效果评估；
②年龄18 岁及以上，均行膝关节手术；
③能配合随访，并签署知情同意书。（2）排除标准：①穿刺部位感染、溃疡或有神经病变；
②患者有凝血功能异常或正在服用抗凝药物者；
③合并有严重心、肺等脏器功能损伤或严重低血钾者。④过度焦虑或有精神病史不适合神经阻滞麻醉。选取2020 年1 月-2022 年3 月广东省东莞市凤岗医院符合研究要求的行膝部手术的110 例患者为研究对象，并将其均分为试验组（n=55）和对照组（n=55）。试验组实施超声引导结合神经刺激仪引导下神经阻滞镇痛，其中男32 例，女23 例；
年龄25-69 岁，平均（42.5±14.5）岁；
体重45-74 kg，平均（54.5±13.5）kg；
手术方式：半月板损伤修复术22 例、膝关节交叉韧带修补术14 例、髌骨骨折固定术11 例、半月板成形术6 例、膝关节置换术4例。对照组实施术后静脉镇痛，其中男30 例，女25 例；
年龄28-73 岁，平均（45.5±13.5）岁；
体重48-78 kg，平均（56.5±14.5）kg；
手术方式：膝关节交叉韧带修补术16、半月板损伤修补术15 例、髌骨骨折固定术14 例、膝关节置换术和半月板成形术各5 例。两组均行腰硬联合阻滞麻醉，选腰3-4 间隙。两组性别、年龄、体重、病情和手术方法等一般资料比较均无明显差异（P均＞0.05），资料具有可比性。

1.2 方法所有患者均在术前接受相关检查，访视时征求患者同意采取不同的镇痛方法，评估患者皮肤、疼痛与睡眠情况，进行心理、血压、心率和血氧饱和度监测。术前建立静脉通道，输注200-250 ml 乳酸林格液后开始麻醉。试验组在腰硬麻醉前给予超声引导结合神经刺激仪引导下神经阻滞，注入0.3%罗哌卡因15-20 ml（内含地塞米松5 mg），对照组手术结束后给予静脉镇痛泵（0.9%NS 100 ml+舒芬太尼100 μg+诺扬2 mg+右美0.1 mg+托烷司琼4 mg）。

1.3 观察指标（1）镇痛评分：记录两组疼痛评分（VAS）：0 分：无痛；
3 分以下：轻微疼痛，能忍受；
4-6 分：疼痛影响睡眠，尚能忍受；
7-10 分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。（2）镇痛时间、下床活动时机、镇痛效果及药物副作用发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，采用［n（%）］表示性别、合并疾病等计数资料，采用（x±s）表示年龄、体重等计量资料，组间比较采用配对t检验和独立样本t检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 两组术后不同时间点的疼痛值比较详见表1。

表1 两组术后6 h、12 h、24 h 的疼痛值比较（n=55，x ± s，分）

2.2 两组镇痛效果比较试验组实施镇痛时间在术前，比对照组的时机早1-2 h，且患者可于术后6 h 腰麻作用消失后根据手术康复需要下床活动，有效延长患者术后镇痛时间，且副作用明显少于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 两组副作用比较［n=55，例（%）］

在临床上，膝部手术后疼痛是最常见的症状，若疼痛控制不当，可引起感染、关节僵硬、韧带粘连等并发症，使关节运动能力受限，生活质量下降。传统的术后静脉镇痛介入时机晚、术后6-24 小时内疼痛分值常大于3 分，影响患者舒适度与睡眠质量，同时，有部分患者伴恶心、呕吐、头晕等并发症，术后6 小时患者仍不能下床活动，导致不能及时进行康复锻炼，影响膝关节的功能恢复。因此，选择镇痛效果好，副作用小、镇痛时间介入早、且维持时间长的镇痛方法对膝部术后患者恢复至关重要。目前，超声引导下或神经刺激仪引导下股神经阻滞镇痛方法效果较好，它可直观地观察到股神经及其周围组织结构，可通过直视更好地将穿刺针注入目标神经周围，最大限度地避免神经损伤，保证药物均匀扩散，达到良好镇痛效果［2，3］。同时，因其操作简便，成功率高，穿刺并发症少，还可减少麻醉药物用量，有助于患者早日下床活动，从而有效地预防深静脉血栓、皮肤压疮等并发症。由于分布膝关节的神经除了股神经，还有股中间神经和股内侧神经，因此主流观点认为膝关节手术股神经阻滞的镇痛效果要优于隐神经阻滞，但也有研究者持相反观点［4］。

本研究结果显示，两组镇痛方法于镇痛后6、12、24 小时其疼痛值无显著差异，说明超声引导结合神经刺激仪引导下股神经阻滞与术后静脉镇痛均有较好镇痛效果。实验组在术前应用罗哌卡因，具有抑制或兴奋中枢神经系统的双向作用［5］。但试验组术前超声引导结合神经刺激仪引导下股神经阻滞在膝部手术中镇痛时机早，在术前就可以进行疼痛干预，减轻患者痛苦，患者可于术后2 小时即下床活动，其镇痛时间长，且副作用少，对促进术后患者快速康复、提高患者术后舒适度有明显优势。此外，超声引导结合神经刺激仪引导下股神经阻滞在膝部手术中镇痛能够维持患者血流动力学的稳定，因此更易被医护人员和患者所接受。

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