杜旭园，刘人杰，吴俊长，谭宗建

贵州省人民医院生殖医学科，贵阳550001

辅助生殖技术的重要内容之一是控制性卵巢刺激（COS）。卵巢高反应的患者对促性腺激素（Gn）异常敏感，发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险较高。随着冷冻复苏技术的日渐成熟，应用曲普瑞林扳机并冻融胚胎移植（FET）技术成为预防OHSS 的方法之一。针对这部分患者，临床常用的促排方案包括拮抗剂方案、未成熟卵母细胞体外培养（IVM）、微刺激方案［1］。IVM 尚未广泛开展；
微刺激方案在促排过程中可能出现卵巢低反应，获卵数较少，甚至周期取消；
拮抗剂方案用药费用较高。因此需要探索针对卵巢高反应患者的简单有效的促排助孕方案。自2015 年来，高孕激素状态下促排卵（PPOS）方案在人类辅助生殖技术中应用的有效性及安全性已经得到了临床肯定［2］，但尚未见针对卵巢高反应患者应用PPOS 方案促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）扳机的相关临床研究。本研究拟通过对比PPOS 方案与拮抗剂方案在体外受精/卵胞质单精子显微注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）中的应用效果，探讨PPOS方案的临床应用价值。

1.1 临床资料 选择2021 年1 月—11 月于贵州省人民医院生殖医学科收治的卵巢高反应患者，均行IVF/ICSI-ET 助孕，均符合卵巢高反应的诊断标准［1］。排除标准：子宫畸形；
严重子宫腺肌症或子宫内膜异位症Ⅲ期及以上；
宫腔粘连；
未处理的输卵管积水；
既往有卵巢手术史、盆腔结核、生殖系统畸形及肿瘤；
夫妻一方或双方染色体异常；
复发性流产史。根据促排卵方案不同分为拮抗剂方案组及高孕激素方案（PPOS）组。本研究夫妇双方均签署知情同意书，经医院医学伦理委员会批准［2022（198）号］。

1.2 促排助孕方法 拮抗剂组于月经第2～3 天开始启动，根据患者年龄、BMI、血清抗苗勒管激素（AMH）、血清基础卵泡刺激素（FSH）水平和血清基础窦卵泡（AFC）确定Gn 启动剂量并进行调整。定时监测卵泡大小、激素水平，当优势卵泡直径≥14 mm 或血清雌二醇（E2）＞1 100 pmol/mL 或血清黄体生成素（LH）＞10 IU/L 时，开始使用醋酸西曲瑞林（思则凯，美国默克雪兰诺公司）0.25 mg/d。PPOS方案组于月经第2～3 天开始应用醋酸甲羟孕酮片（安宫黄体酮，浙江仙琚制药股份有限公司）10～12 mg/d 和Gn，Gn 用法同拮抗剂组。两种方案均当至少3 个主导卵泡平均直径≥18 mm 时扳机。扳机药物均选择醋酸曲普瑞林（0.1 mg/支，长春金赛药业股份有限公司）0.2 mg，后续全部胚胎冷冻，34～36 h后在阴道B超引导下行穿刺取卵术，穿刺取出平均直径≥10 mm的卵泡。根据男方精液情况在取卵后4～6 h 行常规IVF/ICSI 授精。根据形态学标准进行胚胎评分。取卵后第3天，通过玻璃化冷冻保存高质量的胚胎，质量较差胚胎继续体外培养；
在第5天或第6天若形成形态良好的囊胚，则予玻璃化冷冻。

1.3 FET 全胚冷冻的患者均采用雌孕激素替代方案行复苏周期移植，取卵后第2次月经来潮第2～4日行阴道B超检查，提示子宫内膜在5 mm 以下开始口服戊酸雌二醇片（补佳乐，拜耳医药保健有限公司）6～8 mg/d，连续用药12～20 d，阴道超声观察子宫内膜厚度，当内膜厚度≥7 mm 时，当日予地屈孕酮（达芙通，荷兰雅培公司）20 mg/d 口服及黄体酮注射液（20 mg/支，浙江仙琚制药有限公司）60 mg/d肌内注射转化内膜。在添加孕激素的第5日行冻融卵裂期胚胎解冻移植，或于第6 日行冻融囊胚解冻移植，每个移植周期最多可移植2枚胚胎。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 临床资料收集 收集两组基线资料（年龄、不孕年限、BMI、基础FSH、AFC、AMH）、促排情况［Gn 用量、Gn 天数、Gn 启动剂量及扳机日血清LH、E2、孕酮（P）水平］、胚胎实验室指标（获卵数、成熟卵母细胞数、受精数、正常卵裂率、可移植胚胎数、优质胚胎数）。早发LH 峰定义为扳机日血清LH 水平升高超过基线水平2倍或LH＞15 IU/L和血清P水平升高＞7.95 nmol/L［3］。

1.4.2 妊娠结局判定 卵裂期胚胎移植后14 d 或囊胚移植后12 d 检测血清绒毛膜促性腺激素（hCG），若血hCG≥10 IU/L 为阳性；
移植后28 d 行阴道B超检查，见孕囊确诊临床妊娠。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验；
非正态分布的计量资料用M（IQR）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验；
计数资料比较采用χ2检验。本研究中两组年龄、AFC、基础FSH、AMH 差异有统计学意义，因此采用倾向评分匹配法（PSM）对两组数据进行匹配。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组临床资料比较 本研究共纳入169 个取卵周期。其中PPOS 方案组共39 个周期，拮抗剂方案组130个周期，均采用醋酸曲普瑞林单独扳机，无OHSS 发生。匹配前：两组年龄、基础FSH、基础AFC、AMH 比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），不孕年限及BMI 比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。匹配后：两组年龄、基础FSH、基础AFC、AMH 差、不孕年限及BMI 比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 匹配前后两组临床资料比较

2.2 两组促排情况及胚胎实验室指标比较 PPOS方案组扳机日LH 水平高于拮抗剂组、P 水平低于拮抗剂组（P均＜0.05），两组其他指标比较差异无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 两组临床及实验室指标比较

2.3 两组妊娠结局比较 拮抗剂方案组、PPOS 方案组临床妊娠率分别为61.54%（24/39）、46.15%（12/26），种植率分别为35.89%（28/78）、33.33%（17/51），早期流产率分别为16.67%（4/24）、8.33%（1/12）。拮抗剂方案组临床妊娠率、种植率、早期流产率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

目前，PPOS应用于卵巢高反应患者是否优于常规促排的临床研究较少，尚未见该方案应用GnRH-α 单独扳机的临床对照试验。本研究中，在Gn 启动剂量、用药天数和总量无差别的情况下，两组的获卵数、可利用胚胎数及优胚数差异无统计学意义。说明PPOS 方案与拮抗剂方案促排效果相当，应用醋酸甲羟孕酮（MPA）并不影响卵母细胞发育成熟、受精；
两种方案PSM 前后的临床妊娠率、胚胎种植率以及早期流产率差异都无统计学意义。对于卵巢高反应患者，无论采用拮抗剂方案还是PPOS方案，后续FET周期均能获得相当的临床妊娠结局，进而说明MPA 不影响胚胎的发育潜能，这与既往的研究［4-6］结果一致。

本研究属于回顾性研究，因两组样本量差距较大，同时年龄、基础FSH、基础AFC、AMH 存在统计学差异，以上因素可能造成较大的偏倚。因此我们采用PSM 将两组数据进行1∶1匹配。PSM 提供了一种有效解决混杂偏倚的办法，通过匹配使处理组和对照组间的不均衡性达到最小化甚至完全消除［7］。本研究中，拮抗剂组中有39 例与PPOS 方案组匹配成功，再次进行统计分析，两组的扳机日LH、P 水平差异无统计学意义；
但两组LH 水平最大值均为4.58 IU/L，均小于10 IU/L，均未出现早发性LH 峰。研究中的两种方案，拮抗剂通过与内源性Gn竞争结合垂体上的GnRH 受体，从而快速可逆地抑制早发LH 峰［8］，而PPOS 是利用孕激素阻止雌激素诱发的LH 峰的产生。有研究表明，与拮抗剂方案相比，PPOS 方案对于早发LH 峰的控制更好［2］。在本研究中，拮抗剂组扳机日LH 水平较PPOS 方案组低，考虑因为促排过程中添加拮抗剂的时机较早，从而很好地抑制了LH峰的发生。

高红等［9］对常规促排反复失败但卵巢功能正常的患者使用PPOS 方案促排后，正常受精率、可利用胚胎率、累积妊娠率均较常规卵泡期长效长方案、拮抗剂方案组高，妊娠结局得到了明显改善。同时Meta 分析证实，在多囊卵巢综合征患者中，即使应用GnRH-α 和低剂量hCG 双扳机，PPOS 方案组的OHSS 率较拮抗剂、激动剂短方案均低，甚至可以完全避免重度OHSS的发生［10］。

本研究中应用的MPA 作为一种人工合成的孕酮衍生物，对子宫内膜的生长及过度增生有显著抑制作用，无法行鲜胚移植，但因此可能对子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫内膜增生等雌激素依赖疾病具有一定的缓解作用［11］，推测在一定程度上可改善宫腔环境，有利于胚胎着床。

综上所述，PPOS 方案GnRH-α 扳机对于卵巢高反应患者能够完全避免OHSS 发生，抑制早发LH峰，具有与拮抗剂相当的促排效果和临床结局，同时具有用药简单，性价比高的优势。该促排方案可为卵巢高反应患者IVF/ICSI 周期超促排方案和移植策略提供更多个体化的选择，针对因宫腔环境不适合新鲜胚胎周期移植的患者不失为最佳促排助孕方案。但本研究由于应用MPA 影响子宫内膜，必须进行全胚冷冻后行FET，因此对于胚胎冷冻及复苏技术要求较高；
而且增加了不孕夫妇就诊的次数、延长住院时间。本研究样本及时间有限，持续妊娠率及活产率尚未进行统计，且该方案子代的安全性尚需后期随访。期待后续能够开展更大样本量、多中心的临床研究。

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