顾明霞 张代民 陈芡茹 王婧 徐艳娟 王红霞 佟宵月 印小荣

随着年龄增长，心房颤动(房颤)的患病率显著增加，从40岁的0.5%上升到80岁的5%～15%[1-2]。房颤已经成为老年病人重要的心律失常问题，住院率、致残致死率高[3]。抗凝治疗是房颤病人预防卒中的重要手段，在高龄病人中同样能够获益[4]。但由于老年人疾病的复杂性，血栓及出血风险并存，合并多药治疗，往往还伴有认知功能下降和虚弱，极大影响了老年病人抗凝药物的使用安全性，高龄房颤病人抗凝率低，达标率更低[5-6]。因此，寻求一种便捷可行的规范化抗凝管理方案对老年房颤病人的抗凝治疗非常重要。互联网在慢病管理中有着广泛的应用，但高龄老人却因认知功能减退等原因被排除在外。为此，我们采用家庭互联网模式，解决高龄老人使用智能手机受限的弊端，通过对病人家庭成员进行远程管理，间接指导老年病人抗凝治疗。现将结果报道如下。

1.1 研究对象 纳入2017年1月至2018年1月南京市中心医院心血管内科75岁以上非瓣膜性房颤病人。纳入标准：符合《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家共识》房颤的诊断标准，并首次接受华法林治疗。排除标准：恶病质、虚弱、发热、无法控制的严重高血压、亚急性细菌性心内膜炎、活动性消化性溃疡、急性心脑血管事件、中/重度贫血、血小板减少、严重肝肾疾病(转氨酶>80 U/L、肌酐>265μmol/L)；
本人或家庭成员不会使用智能手机。本研究经我院伦理委员会审批通过[(2017)伦审(03)号]。

1.2 方法

1.2.1 研究过程：病人随机分为远程家庭管理组120例和常规管理组127例。远程家庭管理组：病人以家庭为单位，通过病人子女安装的手机应用软件与医院心血管内科医生直接进行远程对接管理。常规管理组：接受传统门诊随访管理。收集2组年龄、性别、体质量、身高、使用药物和疾病状况等数据。经过60 d的国际标准化比值(INR)调整期后，2组INR均趋于稳定在1.6～2.5之间。其后为10个月的随访期，观察2组凝血功能检测次数、INR达标次数、华法林治疗有效时间(TTR)及不良事件发生情况，包括死亡、心血管事件、INR波动、出血等。

1.2.2 家庭远程管理应用设计：远程管理应用程序收集病人基本信息(年龄、性别、教育程度、职业)、危险因素(BMI、高血压、标准运动、吸烟、酗酒、常规生化指标)、房颤指标(房颤类型、心率、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、心电图、心脏超声、心脏起搏器植入、当前疾病和药物使用)，以供随访医生进行查看。病人家庭成员可下载远程应用管理程序，应用软件包括每月短信提醒、不定时电话跟进、随时在线回复、定期推送慢性病教育及通知等功能。软件以“嗵嗵e研”为平台，南京市中心医院心血管内科设定具体随访管理项目。

1.2.3 病人教育：首次入院治疗的48～72 h内，对病人及子女进行房颤症状、诊断和治疗方面的教育和培训，回答病人关心的问题，着重对房颤是卒中的危险因素及抗凝治疗的必要性进行深入的阐述。此外，还应解释抗凝治疗可能的并发症。医院工作人员向病人和家属传达治疗的必要性、出血的风险以及INR监测的重要性，告知他们华法林的抗凝作用可能受到多种药物的影响，需要定期随访。

1.2.4 病人随访：对远程家庭管理组和常规管理组随访10个月。远程家庭管理组至少每2个月通过手机接收主管医生关于凝血管理和事件随访信息的提示和健康教育，内容包括：(1)如果INR波动，提醒观察出血情况，并连续每周提醒复查INR直至INR稳定。(2)提醒复诊时间，并进行在线答疑。常规管理组以门诊随访为主，每月1次。随访以全因死亡为主要终点。次要终点包括需要住院的心血管事件、轻微出血、大出血及INR达标情况。需要住院的心血管事件定义为房颤、心力衰竭、急性冠脉综合征和缺血性脑血管疾病。急性冠脉综合征定义为伴有肌钙蛋白水平升高的胸痛或伴有明显心电图改变的缺血性损伤。脑缺血事件包括短暂性脑缺血或脑卒中。轻微出血指大便隐血阳性、牙龈出血、或血红蛋白水平降低<2 g/dL，大出血指血红蛋白水平降低>2 g/dL或需要输血治疗。不良事件由随访医生根据住院记录或门诊病历记录统计。

1.3 统计学分析 所有分析均采用SPSS 26.0软件。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用成组t检验；
计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验。均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 2组临床资料比较 2组基线特征、合并疾病及合并用药差异均无统计学意义(P>0.05)。2组CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表1 2组基线资料及实验室检测指标比较

2.2 随访观察结果 远程家庭管理组与常规管理组INR达标次数、TTR差异均有统计学意义(P<0.05)。2组间死亡率，心血管事件、INR波动和出血性事件发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，但远程家庭管理组较常规管理组有降低的趋势。远程家庭管理组整体不良事件发生率(包括死亡、心血管事件、INR波动和出血性事件)显著低于常规组，差异有统计学意义(P=0.003)，见表 2。

表2 2 组随访期间不良事件发生情况比较

老年房颤病人常伴有多种疾病，服用多种药物。本研究发现40.89%的老年病人同时患有3种以上疾病，49.39%的病人同时服用3种以上药物。2组HAS-BLED评分接近3分，当多种药物同时使用时，出血的风险增加。因此，老年病人的抗凝治疗是一个巨大的挑战。

互联网智能管理将很多认知能力较差的老年人排除在外，因此，基于家庭的远程应用程序管理是一种替代解决方案。家庭成员可以通过远程应用程序参与房颤的管理，提醒老人服药，督促老人定期就医。通过引入移动互联网技术，使用移动终端应用软件对高龄房颤病人进行抗凝管理，医务人员可以随时远程访问病人用药状态，指导病人调整生活方式和用药方案，同时可以提供健康教育知识，有利于提高房颤病人的治疗依从性。

由于华法林治疗窗口狭窄，剂量控制不当可能导致出血或抗凝无效，TTR是达到目标INR次数占随访总次数的百分比(未计算使用华法林前8周的INR)，用于华法林治疗的有效性和稳定性评估，抗凝成功与否可通过TTR来定量评价。本研究表明，家庭远程管理的方法可以显著改善病人的TTR值。Abbasinazari等[7]发现只有当TTR大于58%时，华法林才起到预防栓塞的作用，使病人真正受益。还有研究表明，TTR >70%在血栓高危病人中能有效预防血栓形成[8-9]。因此，在华法林给药过程中，不仅要注意INR，还要注意TTR的达标。亚洲人群发生华法林出血或颅内出血的风险高于其他种族人群[10]。这可能与治疗过程中TTR较低或INR波动有关，需要个体化治疗。本研究发现，远程家庭管理组的TTR为60.28%，远高于常规管理组，这表明远程应用程序管理在改善TTR方面发挥了重要作用。

本研究中，远程家庭管理组整体不良事件发生率显著低于常规管理组，但单独分析2组间临床死亡、INR波动、出血事件、心血管事件发生率差异均无统计学意义。发生这种情况的原因可能有以下几点：(1)老年病人病情复杂，多种疾病并存，多药同时使用，故单纯的TTR达标不能避免终点事件的风险因素。(2)华法林本身存在基因多态性，2组未进行基因多态性检测，可能存在一定偏倚。(3)相关不良事件发生率较低，可能需要更多人群信息来支撑。(4)随访时间还不够长，远程家庭管理的远期效益还未显现。

本研究显示远程家庭管理模式在高龄房颤病人抗凝药物管理方面具有一定优势。新型口服抗凝药在老年人中的使用可减少凝血功能的监测，但高龄、多病共存、多药使用，仍会导致高出血风险事件发生，需要时刻关注。本研究模式同样适合新型口服抗凝药的管理。远程家庭管理为高龄房颤病人抗凝安全性提供了一个可行性方法。

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