李 松 苏云杉 仓 宇 毛崇文

(云南大学附属医院1 泌尿外科,2 放射科，云南省昆明市 650021)

输尿管结石是泌尿外科的常见病、多发病，部分患者经保守治疗后可排出结石，但是目前临床上对患者是否需要先进行药物排石治疗尚无定论[1]。既往研究表明，输尿管结石直径可用于预测输尿管结石患者是否可以保守排石[2]，但由于临床数据有限且测量方法不统一结论仍有待证实。而过度保守治疗可能会导致尿路感染、肾功能恶化等并发症的发生。研究显示，输尿管的蠕动及扩张能力是促进输尿管排石的主要因素[3]。本课题组前期研究发现，上尿路泵功能可以客观反映上尿路的排尿功能[4]。本研究探讨上尿路泵功能指标对输尿管结石患者经保守治疗后排石情况的影响及预测价值，以为输尿管结石的临床治疗提供参考。

1.1 临床资料 选取2018年9月至2020年9月在我院泌尿外科门诊就诊的88例输尿管结石患者作为研究对象，其中男性60例、女性28例，年龄21～64(46.09±12.73)岁，病程2～11(7.22±1.71)d。纳入标准：(1)患者均经CT检查明确诊断为输尿管结石，结石直径为4～7 mm；
(2)均为单侧、单发输尿管结石，并伴有不同程度的肉眼血尿及腰部疼痛表现；
(3)愿意采用保守排石治疗。排除标准：(1)未满18岁、孤立肾、多发结石的患者；
(2)存在肾功能异常或尿路感染的患者；
(3)既往有输尿管结石病史的患者；
(4)由于剧烈疼痛，要求手术治疗的患者。本研究获得我院医学伦理管理小组批准，所有研究对象均对本研究知情同意。

1.2 治疗及检查方法 所有患者均口服坦索罗新胶囊(杭州民生滨江制药有限公司，批号：9118C181H)排石治疗，0.2 mg/次，1次/d，疗程为4周。治疗前所有患者采用Toshiba 640 层Aquilion One CT扫描机进行肾脏排泄期动态容积CT扫描，要求患者检查前2 d内无肾绞痛发作，检查时无须憋尿，取仰卧位，在屏气状态下进行扫描。完成腹部CT平扫后，经肘正中静脉以3.0 mL/s的速率注射0.5 mL/kg非离子型对比剂碘帕醇[博莱科医药科技(上海)有限公司，批号：1807013F；
规格：370 mg/mL]，然后以2 mL/s的速率注入生理盐水30 mL，于肾脏排泄期(一般为注射对比剂后15 min)进行动态容积扫描及图像采集；
若患者肾脏排泄差(表现为肾脏集合系统造影剂少，显影不均匀)，则适当延迟扫描时间，最长延迟扫描时间为2 h。采集间隔时间为3 s，连续采集6组容积图像，图像重建层厚为0.5 mm，层间距为0.25 mm， CT剂量指数为15.1 mGy，剂量长度乘积为240.8 mGy·cm，有效剂量为3.6 mSv,符合国际辐射防护委员会要求[4]。

1.3 图像后处理 将原始数据导入Vitrea FX工作站，对图像进行多平面重组和容积再现等处理后获得上尿路泵功能参数，并对肾盂蠕动情况进行动态观察，见图1～2。

图1 左侧输尿管结石患者经工作站处理后的双侧肾脏CT图像

图2 肾盂蠕动的动态显示

1.4 观察指标 分别计算扫描野内每一侧肾下极平面以上集合系统(包括每一侧肾盂、肾盏及部分输尿管上段)的对比剂容积平均值、容积差及对应的时间差、容积变化率、容积变化速度。其中，容积平均值为连续多次采集的每侧尿路排泄期容积的平均值；
容积差为多次采集的每侧尿路容积最大值与最小值的差值；
时间差(即肾盂完成一次收缩时间)为多次采集的每侧尿路容积最大值与最小值对应的时间间隔；
容积变化率为每侧尿路容积差与容积平均值的比值；
容积变化速度为每侧尿路容积差与时间差的比值[4]。容积变化速度最大值是以3 s为时间间隔的容积变化的最大值。

1.5 统计学分析 采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以 (x±s)表示，两组间比较采用t检验；
不符合正态分布的计量资料用[M(P25，P75)]表示，比较采用秩和检验；
计数资料采用例数和百分比表示，比较采用χ2检验；
采用Logistic回归模型分析影响输尿管结石患者经保守治疗后排石情况的因素；
采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析上尿路泵功能指标预测输尿管结石患者经保守治疗后排石情况的效能。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 患者的排石情况及一般资料的比较 经4周保守治疗后复查CT，有54例(61.4%)患者(纳入排石组)输尿管结石已排出，有34例(38.6%)患者(纳入未排石组)输尿管结石仍未排出。两组患者的年龄、性别、体质指数、结石部位、结石直径、病程、结石侧的容积变化率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。而相比于未排石组，排石组结石侧的容积平均值、容积差、容积变化速度、容积变化速度最大值更低，肾盂完成一次收缩时间更短(均P<0.05)。见表1。

表1 排石组和未排石组患者观察指标的比较

组别n容积平均值(x±s,mL)容积差(x±s,mL)容积变化率(x±s)容积变化速度(x±s,mL/s)容积变化速度最大值(x±s,μL/s)肾盂完成一次收缩时间(x±s,s)排石组548.79±3.010.37±0.110.047±0.0230.052±0.01895.31±24.259.40±3.38未排石组3422.69±8.461.12±0.370.054±0.0190.148±0.080442.45±90.8216.10±4.69 t/χ2/u值9.22011.5041.4846.88821.8047.231P值<0.001<0.0010.142<0.001<0.001<0.001

2.2 两组患者两侧上尿路泵功能指标的比较 排石组正常侧的容积平均值低于结石侧，而容积差、容积变化率、容积变化速度均大于结石侧(均P<0.05)；
未排石组正常侧容积平均值、容积差、容积变化速度均低于结石侧，容积变化率大于结石侧(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者上尿路泵功能指标的比较(x±s)

2.3 上尿路泵功能指标对输尿管结石患者保守排石的影响及其预测价值 将结石侧的容积平均值、容积差、容积变化速度、容积变化速度最大值和肾盂完成一次收缩时间作为自变量(均以实测值纳入)，将输尿管结石是否排出作为因变量(是=1，否=0)，纳入Logistic回归模型进行分析。结果显示，容积差是输尿管结石患者经保守治疗后排石情况的独立影响因素(P<0.05)，较小的容积差预示保守治疗后输尿管结石更易排出，见表3。进一步行ROC曲线分析，利用最大约登指数确定最佳临界值，容积差预测输尿管结石患者经保守治疗后排石情况的曲线下面积为0.924(95%CI：0.862,0.985；
P<0.001)，容积差最佳临界值为0.43 mL，对应的敏感度、特异度为0.875、0.733，见图3。

图3 结石侧的容积差预测输尿管结石患者经保守治疗后排石情况的ROC曲线

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，我国泌尿系统结石总体发病率为1%～5%，在我国南方地区则高达5%～10%[1]。近年来，输尿管结石的发病率有增长趋势[1-2]。该病的治疗方法多样，有口服药物保守排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管肾镜取石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜取石术等，各种方法均存在各自的优缺点。研究表明，大部分结石直径≤4 mm的输尿管结石可自行排石，而结石直径>6.5 mm的输尿管结石自行排出率则明显降低[2,5-6]。结石直径<4 mm的输尿管结石患者排石平均需要1.6周，而结石直径为 4～6 mm 的输尿管结石患者排石平均需要2～8周，结石直径6～7 mm的输尿管结石患者排石可能性不确定、排石时间差异较大[7-8]。对于经保守治疗3～4周后排石不成功的输尿管结石患者，建议进行手术干预，否则会增加肾脏损害的发生风险[9]。

本课题组前期研究发现，采用640层动态容积CT扫描而获得的上尿路泵功能指标能反映上尿路梗阻的病理生理过程，量化评估肾盂的排泄泵功能、输尿管蠕动功能的变化[4]。因此，本研究探讨上尿路泵功能指标对输尿管结石患者经保守治疗后排石情况的影响，以及对输尿管结石患者经保守治疗后结石排出的预测价值。本研究的Logistic回归分析结果显示，结石侧的容积差是输尿管结石患者经保守治疗后排石情况的独立影响因素(P<0.05)，提示肾盂容积差较小的输尿管结石患者，经保守治疗后更容易在较短时间内自行排出结石。ROC曲线分析显示，以肾盂容积差预测输尿管结石患者经保守治疗后的排石情况，有较高敏感性及特异性。

本研究结果显示，相比于排石组患者，未排石组患者结石侧的容积差增加(即肾盂收缩幅度增加)，容积变化率增加，肾盂完成一次收缩的时间延长(均P<0.05)。通过容积三维动态回放发现在结石下方，未排石患者输尿管内尿液量减少，尿团传输减慢，虽然肾盂收缩增强，可使容积变化速度加快，然而，越过结石的尿液明显减少，容积差增大，抵消容积变化速度加快作用，这可能是导致肾盂完成一次收缩时间延长的原因。既往研究表明，输尿管结石梗阻初期，肾盂、输尿管蠕动加强，输尿管压力升高，伴随输尿管扩张，输尿管与结石的间隙增大，促进输尿管结石排出[3]。随着梗阻持续存在，输尿管尿液输送功能降低导致肾脏尿液分泌减少，使得尿量和尿的输送能力形成新的平衡[10]。Najafi等[11]发现，随着输尿管结石梗阻的加重，结石近端局部会产生更多回流，在肾盂完成一次收缩所输出的尿液中，越过结石的尿液比例降低，而残留于肾盂及梗阻处以上输尿管中的尿液比例升高，肾盂收缩后有效输出尿液的效能降低，在有效输送相同尿液的情况下，肾盂收缩幅度会更大。因此推测肾盂容积差增大提示输尿管扩张能力较差，结石梗阻明显，输尿管结石不易排出，这或许是未排石组患者结石侧容积差增加的原因。还有研究表明，经保守治疗后不排石的输尿管结石患者结石侧的输尿管输送尿液功能减弱，输尿管扩张能力有限，输尿管结石排出可能性降低，这提示在临床工作中，对于CT检查提示结石侧输尿管肾盂容积差增大明显、输尿管泵功能下降的输尿管结石患者，如排石治疗效果不佳，即使是较小的输尿管结石，也应尽早给予手术干预，避免肾功能损伤及严重感染等并发症的发生[3，12-15]。

本研究结果还显示，排石组正常侧容积平均值低于结石侧，而容积差、容积变化率、容积变化速度均大于结石侧(均P<0.05)；
未排石组正常侧容积平均值、容积差、容积变化速度均低于结石侧，容积变化率大于结石侧(均P<0.05)。说明容积平均值和容积变化率对输尿管结石患者在保守治疗后是否排石无明显影响，而在排石患者中，其结石侧容积差、容积变化速度均较正常侧降低，可能与结石梗阻后患侧肾功能受损，分泌尿量减少等有关[10]。

综上所述，肾盂容积差是输尿管结石患者经保守治疗后排石情况的独立影响因素，肾盂容积差较小的输尿管结石患者，经保守治疗后更容易自行排出结石。但由于本研究未考虑放射剂量、治疗方法等因素对排石情况评估或效果的影响，且样本量较小，故上尿路泵功能指标对输尿管结石患者经保守治疗后排石情况的预测价值还需进一步研究以明确。

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