张伦广，郑志刚，潘三元，刘小钰

(深圳市罗湖区中医院，广东 深圳 518001)

儿童抽动症是患儿肌肉突然出现快速的不自主收缩及不自主发声的慢性神经性疾病，临床常表现为耸肩摇头、努鼻噘嘴、皱眉眨眼、喉中异声、语言障碍等症状[1]，重者出现头晕、头痛等临床表现[2-3]。该病患儿智力正常，男孩发病率明显高于女孩[4]，发病年龄多见于3～14岁。有研究[5]表明，寰枢关节半脱位可能是导致儿童抽动症发生的重要原因之一，错位的寰枢关节可能压迫颈部神经，引发交感神经兴奋，从而引起肌肉的不自主收缩和语言的障碍。该病在中小学生中越来越多见，严重影响患儿的学习与生活[6]。探索该病的有效治疗方法仍是当今医学研究的重点之一[7]。2020年1月—2021年1月，笔者采用葛根祛风解痉汤联合“三步三位三法”手法治疗寰枢关节半脱位型儿童抽动症，取得了较为满意的疗效，总结报道如下。

选择深圳市罗湖区中医院门诊就诊的寰枢关节半脱位型儿童抽动症患儿38例，按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组两组。治疗组19例，男14例，女5例；
年龄3～14岁，平均(7.8±1.2)岁；
病程3个月～2年，平均(1.1±0.4)年。对照组19例，男15例，女4例；
年龄4～15岁，平均(8.4±1.1)岁；
病程4个月～2年，平均(1.2±0.3)年。两组患儿一般资料对比，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

依据《美国精神疾病诊断与统计手册》[8]制定诊断标准。①年龄3～14岁；
②抽动多为一种或两种以上，同一时间运动抽动或喉部发声抽动只能表现其一，不能同时发生；
③抽动可一天内发生多次，可以每日出现，也可间歇发生，但间歇期不超过3个月；
④抽动症状明显影响患儿的日常生活及学习，甚至产生精神和心理上的不良影响。

3.1 纳入病例标准

结合《实用骨科学》[9]中相关标准制定。①既往有咽喉部感染史、颈部外伤史或长期低头、歪头不良习惯史；
②抽动主要以耸肩摇头为主，伴有颈部歪斜、疼痛、僵硬，严重者可伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状；
③颈椎低头、仰头及旋转活动受限，上颈段肌肉紧张痉挛，触之有“硬结”，局部有明显压痛，可触及棘突偏移；
④X线片显示颈椎张口位片可见寰椎两侧块与枢椎齿突间距离不对称，两侧间隙差值≥2 mm；
⑤智力发育及神经系统检查均正常；
⑥签署知情同意书、能坚持长期治疗者。

3.2 排除病例标准

①合并其他精神疾患，长期服用其他药物[10]者；
②手法治疗禁忌者；
③有心、脑和血液系统原发病而影响治疗者；
④有脊髓损伤、脑出血及周围神经病变等神经系统疾病而不适合手法治疗者；
⑤治疗期间自行选择其他治疗、自动退出者；
⑥存在生理性的间距不对称等情况者[11]。

治疗组给予葛根祛风解痉汤和手法治疗。(1)口服葛根祛风解痉汤。基本方组成：葛根15 g，天麻9 g，钩藤9 g，僵蚕9 g，熟地黄12 g，山药12 g，山萸肉12 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，泽泻9 g，芍药6 g，甘草片3 g。根据患儿年龄、体质量及兼症加减用药：皱眉眨眼者加谷精草、密蒙花明目退翳，努鼻噘嘴者加辛夷、苍耳子通利鼻窍，喉中异声者加山豆根、马勃、玉蝴蝶清喉利咽，烦躁易怒者加郁金、姜黄清心解郁。水煎,1剂/d，分2～3次,于饭后半小时服用。治疗3个月。若治疗期间症状基本消失，则停服中药，继续行手法治疗。(2)手法治疗指“三步三位三法”手法。三步指准备手法、治疗手法和结束手法，三位指仰卧位、俯卧位和端坐位，三法指仰卧位拔伸旋转整复法、俯卧位侧向斜板整复法和端坐位反提整复法。第一步是准备手法。患儿仰卧或坐位，运用推、揉、拿等手法放松颈肩部的肌肉，缓解肌肉痉挛，时间3～5 min。第二步是治疗手法。①仰卧位拔伸旋转整复法(以枢椎与寰椎侧块间距离左侧窄为例)：在准备手法结束后，嘱患儿取仰卧位，术者左手在头上、右手在头下，上手托握住患儿的下颌部，下手托握住患儿的后枕部。双手先进行颈部轻微的拔伸牵引，同时缓缓向患儿的左侧旋转，待颈部左旋转至最大限度时，右手拇指顶在寰椎右侧横突隆起处，用瞬间的力量进行5°～10°转动，多数可听到“咔哒”的弹响声音。②俯卧位侧向扳正整复法(以左侧间隙窄为例)：嘱患儿取俯卧位，术者立于患儿的头顶前，双手牵引头部，向左侧旋转颈部，待颈部旋转最大限度时右手抵左侧下颌部、左手抵左侧颈肩部，瞬时反方向发力，可听到弹响声。同样方法整复右侧。③端坐位反提整复法(以左侧间隙窄为例)：嘱患儿取端坐位，双上肢放松自然下垂，双下肢伸直放松。术者站立于患儿的左后方，左肘固定患儿下颌部使头略向后仰，右手扶后枕部向左侧缓缓旋转，待旋转不动时右手抵寰椎右侧横突隆起处，双手同时向上向左快速提拉，提拉过程可触及滑动感，可闻“咔哒”的弹响声音。复位结束后头部恢复至中立位。第三步是结束手法。嘱患儿取坐位，用拍、击、滚、摸等手法使颈肩肌肉紧张和痉挛缓解，促进局部气血的运行以减轻疼痛、促进炎症的吸收，时间2～3 min。结束后戴颈托固定。手法治疗1～2次/周，治疗3个月。治疗期间，每月复查X线片，观察复位情况。

对照组给予盐酸硫必利片和牵引治疗。(1)口服西药盐酸硫必利片(由山东仁和堂药业有限公司生产，产品批号210101，100 mg/片)，推荐起始剂量为25 mg/次，2次/d，口服。若症状未能有效控制，可加药量为50 mg/次，2次/d，最大药量为300 mg/d；
症状缓解后将药量减小。治疗3个月。若症状基本消失，则停药继续观察。(2)牵引治疗：采用仰卧位颈椎枕颌带间歇牵引，牵引质量为1～3 kg，牵引时间2 h/次，2次/d，治疗3个月。治疗期间，每月复查X线片，观察复位情况。

5.1 症状积分

根据《中医病证诊断疗效标准》[12]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[13]制定症状观察表。将患儿皱眉眨眼、努鼻噘嘴、耸肩摇头、喉中异声症状按无、轻、中、重分别计0、4、6、8分。分别于治疗前、治疗结束进行评分。

5.2 枢椎齿突与寰椎两侧块间距差

于治疗前、治疗结果，采用X线摄片测量患儿颈椎张口位枢椎齿突与寰椎两侧块间距差。

参照参考文献[14]及《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[15]进行综合评价。痊愈：X线检查示寰椎两侧块与枢椎齿突间距离完全对称，症状、体征完全消失，能正常生活和学习，治疗前后症状评分减少≥95%。显效：X线检查示寰椎两侧块与枢椎齿突间距离明显改善，症状、体征基本消失，能基本恢复正常生活和学习，治疗前后症状评分减少≤70%～<90%。有效：X线检查示寰椎两侧块与枢椎齿突间距离较前有所改善，症状、体征减轻，仍不能正常生活和学习，治疗前后症状评分减少≤30%～<70%。无效：X线复查示寰椎两侧块与枢椎齿突间距离不对称较前无改善，症状、体征无减轻，不能正常生活和学习，治疗前后症状评分减少<30%。

8.1 两组疗效对比

两组对比，经秩和检验，Z=-2.28,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组寰枢关节半脱位型儿童抽动症患儿疗效对比 例

8.2 两组症状积分对比

与治疗前对比，两组治疗后各症状积分减少，差异有统计学意义(P<0.05)，说明治疗组与对照组患儿症状均明显改善。与对照组治疗后对比，治疗组皱眉眨眼、努鼻噘嘴、耸肩摇头评分明显优于对照组(P<0.05)，但喉中异声症状差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组寰枢关节半脱位型儿童抽动症患儿治疗前后症状积分对比 分，

8.3 两组治疗前后枢椎齿突与寰椎两侧块间距差对比

与治疗前对比，两组治疗后枢椎齿突与寰椎两侧块间距差减小，差异有统计学意义(P<0.05)，说明治疗有效。治疗后，治疗组枢椎齿突与寰椎两侧块间距差较对照组下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)，说明疗效优于对照组。见表3。

表3 两组寰枢关节半脱位型儿童抽动症患儿治疗前后枢椎齿突与寰椎两侧块间距差对比

中医学书籍中虽无儿童抽动症的具体病名，但根据患儿的临床表现可将其归属“抽搐”“肝风”“慢惊风”“痉病”和“瘛疭”等范畴[16]。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《伤寒论翼》中描述的“痉病”、《幼科证治准绳》中描述的“慢惊”，以及《温病条辨》中描述的“痉病”和“瘛疭”的临床表现均与儿童抽动症的临床表现相似。该病的病因主要是先天禀赋不足、情志失调、饮食不节、感受六淫之邪、产伤外伤等；
病机为五脏功能失调，因实致虚，血虚生风，本虚标实。寰枢关节半脱位归属于中医学“项痹”“骨错缝”“筋伤”“筋出槽”范畴[17]，病因为外伤、劳损、感受风寒湿邪等。儿童颈椎尚未发育完成，寰枢关节之间稳定性较差，容易出现外伤、劳损及风寒湿邪侵袭。外伤可致儿童筋骨失其位而致颈部歪斜疼痛；
劳损及风寒湿邪可致儿童颈部经络痹阻不通而发为本病；
儿童长期姿势不正确可致颈部经脉不通、气滞血瘀，从而逐渐出现颈部歪斜、疼痛伴活动受限的症状。此外，上位颈椎异常必然会影响下颈椎、胸腰椎的病变[18]。小儿“五脏六腑、成而不全、全而未壮”，尤其以肝肾为重。寰枢关节半脱位合并儿童抽动症的患儿多为肝肾不足，而肾主骨、肝主筋，故肝肾不足可致骨错缝，筋出槽。《小儿药证直诀》曰：“风动则上干头目……风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”《伤寒论》中“项背强几几” “口噤不得语，欲作刚痉”与本病类似。因此，治疗该病宜以补益肝肾、祛风止痉为原则。中医药治疗小儿多发性抽动症有较大的优势[19]。葛根祛风解痉汤是笔者长期临床实践所得，由经典方葛根汤合六味地黄汤加祛风止痉药物而成，治则为祛风止痉、舒筋通络、滋肾养肝。方中葛根开腠理，疏皮毛，祛风解肌，为君药。天麻、钩藤平肝潜阳、息风止痉，僵蚕祛风通络、平肝熄风，为臣药。熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮系六味地黄丸之方义，滋肾养肝，为佐药。芍药、甘草片柔肝疏筋解痉，为使药。全方共奏祛风止痉、舒筋通络、滋肾养肝之效。

多数学者认为，儿童抽动症发生与遗传因素有关，也可受不良生活习惯影响而致。寰枢关节半脱位合并儿童抽动症患儿可能因产伤、扭伤等因素造成寰枢关节半脱位或者寰枢关节错位，进而压迫颈部基底血管及交感神经节，导致大脑缺血缺氧。儿童颈部肌肉及韧带的力量薄弱，颈椎椎体不稳，加之患儿天性好动，不良习惯可长期反复刺激颈部血管及交感神经节，使脑部血流减少、交感神经兴奋、多巴胺系统亢进，从而导致患儿出现不自主的抽动及言行，如摇头耸肩、挤眼、努嘴、嗅鼻及喉中异声等[20]。故对错位的寰枢关节进行手法纠正尤其重要。“三步三位三法”手法重视整体观和平衡观[21]，出自平乐骨伤流派，由多年临床经验总结而来。该法是根据儿童寰枢关节半脱位特点制定。三步中准备手法的目的是让施术者通过短暂的放松手法掌握患儿颈部肌肉痉挛及脱位的具体情况，以便确定下一步治疗方法。治疗手法是针对患儿偏歪的情况及影像学的位置进行针对性的治疗，尽量整复脱位的寰枢关节，做到有的放矢。治疗手法复位时可能会有较大的冲击力而导致肌肉的紧张和患儿心理的恐惧，故结束手法通过拍法、击法、滚法、摸法等使紧张的肌肉得以放松，同时使患儿的恐惧情绪得到有效缓解。三位和三法是根据儿童年龄小、依从性差等特征而设计，临床实践中可根据患儿的具体情况选择，不必拘泥于三位、三法全部完成，只要其中一种体位及方法能达到复位的目的即可。年龄较小如学龄前患儿采取仰卧位拔伸旋转整复法时，只需患儿家属在床旁安慰即可，可在患儿不经意间完成操作；
年龄较大如学龄患儿因依从性较好，可采用俯卧位侧向斜板整复法、端坐位反提整复法。本法可使错位的寰枢关节归位，恢复筋骨平衡的状态[22]，解除关节错位对颈基底血管及颈交感神经节的压迫，使兴奋的交感神经恢复正常、大脑的缺血缺氧得到纠正，从而改善不自主的抽动和言行。

有研究[23]表明，很多抽动症患儿伴有寰枢关节半脱位或寰枢关节的“错位”，但寰枢关节半脱位型儿童抽动症患儿多数无寰枢关节半脱位特有的斜颈、肌肉僵硬、疼痛、功能活动受限等症状和体征。患儿就诊时，医者常忽略骨科方面的诊疗，容易漏诊误诊，因此，对儿童抽动症患儿，尤其是以头颈部抽动为主的患儿应拍X线片以明确寰枢关节是否有错位，此对于病情的评估尤为重要。治疗时应药物口服内治配合手法外治，所谓“内外兼治”[24]。本研究表明，口服葛根祛风解痉汤内治配合“三步三位三法”手法外治治疗寰枢关节半脱位型儿童抽动症，无论是症状改善还是寰枢椎错位纠正方面均有较好的疗效。对于伴有寰枢关节半脱位的儿童抽动症患儿，中医药治疗有较大优势[25]。本研究为该病的治疗提供了一个新的思路，但儿童抽动症和寰枢关节半脱位之间的相关性仍需要进一步的研究。

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