王亚钦 孙趁意 王嫦华 袁国静

胃癌为全球范围内常见恶性肿瘤之一，全球每年约99万初发胃癌患者，其中胃体及胃窦腺癌的发病率虽有下降趋势，但胃食管结合部癌发病率则呈明显上升趋势[1]。胃食管结合部作为食管与胃的移行带，常被分为远端食管、贲门及近端胃底三部分，其特殊解剖部位使得其癌变易感性及病死率较高[2]。现阶段临床对胃食管结合部癌病因尚未明确，研究指出进展期胃食管结合部癌治疗疗效差且费用高，早期胃食管结合部癌患者术后5年存活率达90%[3]，因此早期诊治是救治胃食管结合部癌患者生命的关键。目前胃镜检查仍是胃食管结合部癌辅助诊治的主要手段[4]，术前通过准确评估胃食管结合部癌患者内镜黏膜特征，分析其与肿瘤浸润深度的关系，为早期胃食管结合部癌的合理有效诊治提供更多参考。

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月医院收治的168例胃食管结合部癌患者为研究对象。168例患者，男性59例、女性109例，年龄38～80岁，平均(61.08±13.19)岁。患者均于术前接受胃镜检查，获取病理活检结果。收集患者家族史、吸烟史等临床资料。

1.2 纳入标准

(1)符合胃食管结合部癌诊断标准[5]，术后病理证实为胃食管结合部癌；
(2)存在外科手术治疗适应证；
(3)本次研究符合赫尔辛基宣言，患者自愿签署书面知情同意书；
(4)排除合并其它类型肿瘤；
(5)排除既往接受腹部手术治疗者；
(6)排除接受过化疗方案治疗者；
(7)排除合并严重精神疾病。

1.3 内镜黏膜特征的检查

患者均接受电子胃镜检查，胃镜检查中仔细观察胃黏膜特征并留存照片，对镜下异常表现采用窄带及成像技术+放大模式下观察，而后靶向活检送病理检查。胃镜图像由本院两名经验丰富的内镜医师评估。

(1)病变位置：依据内镜下病变位置的观察明确有前壁、后壁、大弯及小弯侧。(2)内镜肉眼分型：Type 0-Ⅰ浅表隆起型、Type 0-Ⅱ浅表隆起型[进一步分为0-Ⅱa(平坦隆起型)、0-Ⅱb(平坦型)，0-Ⅱc(平坦凹陷型)]、Type 0-Ⅲ浅表凹陷型。Ⅰ、Ⅱa型为隆起型，Ⅱc和Ⅲ型为凹陷型。(3)浸润深度：根据术后病理结果及日本早期胃癌浸润深度分期分为黏膜层和黏膜下层。(4)组织学分型：高级别上皮内瘤变，分化型癌(高-中分化管状腺癌、乳头状腺癌)、未分化型癌(包括低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液癌)。(5)胃食管结合部癌浸润深度预测评分：应用早期胃癌浸润深度预测评分系统(DPS)，表面显著发红=1分、表面不整=1分、病变长径≥30 mm=2分、边缘隆起=2分，相加后最终评分≥3分则提示病变累及黏膜下层。

1.4 观察指标

(1)168例胃食管结合部癌患者内镜黏膜特征；
(2)胃食管结合部癌不同浸润深度患者内镜特征；
(3)胃食管结合部癌患者内镜黏膜特征与浸润深度关系的Logistic回归分析。

1.5 统计学处理

2.1 168例胃食管结合部癌患者的内镜黏膜特征

168例胃食管结合部癌患者，发病部位以后壁常见，内镜下分型以凹陷型为主，浸润深度以黏膜层常见，多数患者黏膜发红、表面粗糙，见表1。

表1 168例胃食管结合部癌患者的内镜黏膜特征

2.2 胃食管结合部癌不同浸润深度患者的内镜特征比较

黏膜层组年龄≥60岁、黏膜发红、表面粗糙、边缘隆起、组织学分型为高级别上皮瘤变占比明显高于黏膜下层组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 胃食管结合部癌不同浸润深度患者内镜特征比较(例，%)

2.3 胃食管结合部癌患者内镜黏膜特征与浸润深度关系的Logistic回归分析

Logistic回归分析提示年龄、黏膜发红、表面粗糙、边缘隆起、组织学分型与胃食管结合部癌患者浸润深度密切相关(P<0.05)，见表3。

表3 胃食管结合部癌患者内镜黏膜特征与浸润深度关系的Logistic回归分析

胃食管结合部癌常位于管状食管下端及喇叭形胃近端，是食管鳞状上皮及胃柱状上皮交界处，因其部位的特殊性，早期病情隐匿，在消化道早癌中漏诊率极高。绝大多数胃食管结合部癌患者就诊时已处于晚期，而晚期肿瘤病灶多侵袭远端食管或近端胃，解剖学及组织学界限不清，内镜下较难准确地进行分型分类，因此早期胃食管结合部癌的诊治显得尤为重要[6-7]。现阶段国内尚缺乏胃食管结合部癌早期筛查方法，影像学检查多显示不清，消化内镜已然成为胃食管结合部癌的首选检查手段[8]。Mocanu A等[9]研究表明内镜筛查提高了日本早期食管癌的检出率；
李峥嵘[10]研究指出内镜是明确食管胃早癌的有效手段，内镜下分型及组织分化程度可有效预测肿瘤的浸润深度，而浸润深度能够在一定程度上反映淋巴结转移情况，对评估患者病情有积极意义。因此明确早期胃食管结合部癌内镜黏膜特征及其与肿瘤浸润深度的关系成为目前临床关注的焦点。

研究指出术前误诊肿瘤浸润深度是造成患者术后追加手术治疗的主要原因，早期预测患者肿瘤浸润深度极为必要[11-12]。本研究结果发现：早期胃食管结合部癌发病部位以后壁较为常见、内镜下分型以凹陷型为主、浸润深度以黏膜层占比略高，内镜下黏膜发红且表面粗糙，同时证实年龄、黏膜发红、表面粗糙、边缘隆起、分化程度与肿瘤浸润深度有关。早期胃食管结合部癌内镜下黏膜特征与早期胃癌较为类似，临床工作中应重视有上述内镜黏膜特征患者的早期诊治，加强对此类患者排查，降低误诊、误治率[13-14]。年龄越高患者自身免疫力越低，并且多数患者合并有基础疾病，肿瘤生长转移速度较快，肿瘤浸润深度较大[15]，提示临床需提高对年龄≥60岁有消化道症状患者的警惕。黏膜发红、表面粗糙、边缘隆起、组织学分型为高级别上皮瘤变患者肿瘤浸润的深度相对更大，主要是因为病变周围有隆起或病理结果提示分化程度低，往往预示着肿瘤浸润深度较大，或与分化程度越低肿瘤恶性程度越高而对应表现为肿瘤浸润深度越大有关[16-17]；
本研究结果显示性别、病灶位置以及内镜下分型与肿瘤浸润深度无明显的关系，与早期学者研究报告的观点大体一致[18]。

基于以上分析，本次研究初步证实了胃食管结合部癌患者的内镜黏膜特征与肿瘤浸润深度密切相关，临床上需密切观察患者内镜黏膜特征，尤其需加强对存在黏膜发红、表面粗糙及边缘隆起和分化程度低等特征患者的重视。但本研究同时存在样本量较小和缺乏预后随访等不足，未来有必要进一步完善研究。

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