孙育红 张颖 支慧 胡洁红 侯晓敏

手术烟雾是指手术过程中，能量器械在切割或电凝组织时将能量传递给组织细胞，导致蛋白质等有机物不完全燃烧产生的气态物质[1]。目前，能引起手术烟雾的手术设备包括电外科设备、激光及超声刀等手术室不可或缺的能量器械[2-4]，不同的能量器械和人体组织产生的手术烟雾浓度和成分有所不同[5-6]。手术烟雾是一种空气污染，其中含有活性病毒、癌细胞、非活性颗粒、病原体以及其他有害化学成分（环芳烃、丙烯腈和氰化氢等）[7-8]，可能对医护人员身体健康造成潜在的不良影响[1，9-10]，国外权威机构已制定专门针对手术室烟雾的防护建议[11-12]，近年来有学者开展了手术烟雾防护的相关临床研究，已证实移动式烟雾清除系统可以显著降低手术烟雾的浓度，但目前仅限于开放性手术的相关研究[1，13]。国内，目前尚缺乏相关防护建议。伴随着手术量的逐年增加，能量器械及设备在术中的应用也趋于常态，本研究在全国范围内选取了26 家医院进行调查，旨在充分了解手术室护理人员对手术烟雾的认知情况以及相关防护措施在临床应用的现状。

1.1 研究对象

本研究采用方便抽样的方法，于2021 年1 月—2 月，通过北京护理学会平台，对全国26 个省、自治区、直辖市的26 家医院的195 名手术室护士进行线上问卷调查，纳入标准：①注册护士；
②从事手术室护理工作的护士；
③知情同意并自愿参加研究的护士。排除标准：实习护士、进修护士。

1.2 研究工具

本研究问卷由研究者基于文献和手术室临床工作自行设计，分为5 个部分。

（1）调查对象一般资料：性别、年龄、学历、技术职称、工作年限、所在医院级别。

（2）手术烟雾基础知识：包括手术烟雾的成分、浓度以及烟雾的危害3 个方面，共7 个问题。题型有单选题、多选题、程度题3 种类别。具体计分方法如下：单选题4 道，答对计5 分，答错计0 分，分数范围为0～20 分；
多选题2 道，得分为选对选项数/答案选项数×5 分，分数范围为0～10 分；
程度题1 道，采用Likert 5 级计分法，选项从“完全不了解”至“非常了解”，分别计1～5 分。将总分进行标准化处理，标准化得分=（各题得分之和/总分）×100。总分越高代表手术室护理人员对手术烟雾基础知识掌握程度越好。标准化得分后的分类标准：＞80 分为较好；
60～80 分为一般；
＜60 分为较差。

（3）手术烟雾防护行为：包括术中佩戴口罩种类（如布口罩、医用口罩、医用外科口罩或N95 口罩），以及常用手术烟雾清除方法等5 个条目，题型、计分方法同基础知识部分，分数范围为0～25 分；
防护效果的评价设置为2 道程度题，采用Likert 6 级计分法，选项从“不清楚”至“非常好”分别计1～6 分，分数范围为2～12 分，总分越高代表手术室护理人员对手术烟雾防护行为掌握越好。标准化计分方法同基础知识部分。

（4）手术烟雾防护态度及意向：包括对中心负压吸引器、移动负压吸引器、移动烟雾清除系统在各种手术类型中对手术烟雾清除和过滤效果的态度；
对各类型口罩对手术烟雾防护效果的态度；
对组织专家撰写相关指南/标准来规范手术室烟雾防护措施的意向，选项有“非常好”“好”“一般”“差”“非常差”“不清楚”。

1.3 资料收集方法

通过线上问卷调查的方式发放给手术室护士填写。问卷收集时间为2021 年1 月—2 月，共收集问卷208 份，对一般资料信息填写不详细的样本进行剔除，其中有效问卷195份，有效回收率为93.8%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0 软件进行统计学处理，计量资料采用均值和标准差进行描述，计数资料采用频数、率、构成比描述，采用多元线性回归进行多因素分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 手术室护士一般资料情况

调查对象来自26 家医院，其中二级医院3 家，三级医院23 家，具体情况见表1。

2.2 手术烟雾基础知识得分

调查对象手术烟雾基础知识标准化得分为（74.01±2.62）分，介于60～80 分，处于一般水平。手术烟雾的成分、浓度以及烟雾危害3 个维度中，烟雾成分维度得分较差，各维度的得分情况详见表2。

2.3 手术烟雾防护行为得分

调查对象的防护行为标准化平均得分为（55.02±3.13)分，口罩佩戴情况为：161 人（82.6%）术中佩戴医用外科口罩，23 人（11.8%）使 用N95 口 罩，11 人（5.6%）使用医用口罩或布口罩，医用外科口罩是目前手术室最常使用的口罩；
186 人（95.4%）所在医院在术中使用负压吸引装置对手术烟雾进行吸除；
仅5 家（19.2%）及6 家（23.1%）家医院在手术过程中分别采用中央或移动烟雾清除系统过滤手术烟雾。

2.4 手术烟雾防护态度及意向

对术中使用普通负压吸引装置吸除手术烟雾的方法，119人（61.0%）认为效果一般，15人（7.7%）认为效果差；
177人（90.8%）认为开放性手术应配备移动烟雾清除系统，155人（79.5%）建议开放性及腔镜两大类手术均应配置移动烟雾清除系统；
130 人（66.7%）认为清除烟雾最便捷的方法是吸烟装置与电外科手柄匹配，在电外科设备产生烟雾时直接将烟雾吸入清除系统中；
157人(80.5%)认为负压吸引装置可以对手术烟雾进行防护；
130人（66.7%）认为医用口罩、医用外科口罩对烟雾的防护效果一般，33人（16.9%）认为防护效果差或非常差；
另外，184 人（94.4%）希望有指南或标准来规范手术室烟雾防护管理。

2.5 手术烟雾基础知识及防护行为得分的多元线性回归分析

将调查对象的手术烟雾知识得分、手术烟雾防护行为得分作为因变量，将调查对象所在医院级别、性别、年龄、学历、技术职称、手术室工作年限作为自变量，进行多元线性回归分析，自变量赋值详见表3。结果显示，手术室工作年限是手术烟雾基础知识和手术烟雾防护行为的影响因素，技术职称是手术烟雾防护行为的影响因素，P值均＜0.05，详见表4。

3.1 手术室护理人员对手术烟雾防护的“软件”水平有待提升

手术烟雾中含有化学成分达上百种，主要成分为活性病毒、非活性颗粒以及其他有害化学物质，含量较高的化学成分有碳氢化合物、腈类、脂肪酸、酚类等。当开展外科手术时，不同的组织会产生不同成分的手术烟雾，且最小直径≤1 μm。这些微小的颗粒可通过口鼻进入人体，有害物质会引起头疼、鼻咽部的刺激症状[2]，会引起职业暴露者血脂水平升高及血红蛋白水平降低等不良影响[14]。有文献报道，腹腔镜胆囊切除手术中产生的烟雾，CO 浓度可到100～1 900 mg/L，远远高于相关标准设定的低于35 mg/L[15]。

本研究显示，手术室护理人员手术烟雾基础知识平均得分为（74.01±2.62)分，处于一般水平。手术室护理人员对手术烟雾的基础知识缺乏足够的了解，手术烟雾相关知识掌握水平一般。此前有国内专家采用类似调查方法，张海伟等[16]通过类似的计分方法自制调查表对141 名手术室医护人员进行调查，最终均分为56.79 分；
彭红等[17]的一项纳入140 名手术室医护人员的调查研究显示，在相似的百分制计分方法下，手术烟雾基础知识与防护知识总分超过60 分的仅40 人，占总调查人数的28.57%。本研究结果显示，护理人员的手术室工作年限和技术职称影响其对手术烟雾的防护行为，分析原因可能与年轻护理人员外出学习机会少；
管理者在实际临床工作中，对手术烟雾相关知识及可能产生的危害重视程度不足，没有将其纳入管理与进行系统培训的重点范围有关。高年资及专业技术职称高的护理人员工作时间长、工作经验丰富，专业视野也较为广泛，外出学习机会多，聆听过此类课程或参观过国外手术室，对相关设备有所了解，还可能阅读过加拿大安大略省护理协会等机构出版的指南类书籍，获取了相关知识。有研究显示，经过电外科手术烟雾相关知识培训，手术室护士对电外科烟雾知识掌握、防护意识和防护行为均显著改善，通过对手术烟雾危害性的知识普及、防护方法的培训，能激发医务人员的防护意识，可以起到明显的防范效果[18-20]。因此，未来科室管理者应制定系统的培训方案，有针对性地对不同年资的护士进行培训，加强防护意识。

3.2 手术室现阶段采用的手术烟雾防护“硬件”水平有待改进

3.2.1 手术室现阶段采用的手术烟雾防护口罩有待改进

本研究结果显示，有80.5%的手术室护理人员佩戴医用口罩或医用外科口罩。目前已有研究证明，医用外科口罩仅能阻挡5 μm 以上的较大颗粒，而手术烟雾中77%都是1.1 μm 以下的细小颗粒[21-22]，且在实际佩戴过程中，无法实现有效的全密闭状态，因此现阶段临床常用的医用外科口罩对手术烟雾的防护效果有限。Gao 等[23]对比医用外科口罩、医用N95 口罩、N100 面罩呼吸器的过滤效果，结果显示医用N95口罩和N100 面罩呼吸器的防护效果较好。现阶段，医用N95 口罩防护效果虽然较好，但由于口罩密闭性较好，呼吸起来也较为困难，如术中长时间佩戴可能会引起医护人员因缺氧而身体出现不适感，因此目前临床尚未因防护手术烟雾而在术中普及使用N95 口罩。

3.2.2 手术室现阶段采用的手术烟雾清除装置有待升级

本调查结果显示，95.4%的调查对象所在医院手术室应用负压吸引装置对手术烟雾进行吸除，仅少数医院在手术过程中采用中央或移动烟雾清除系统过滤手术烟雾。80.5%的调查对象认为负压吸引装置可以对手术烟雾进行防护。实际上，手术烟雾来源于对人体组织的灼烧，各类切割设备应用于不同术式的不同组织部位，术中常规使用的负压吸引装置不能将电外科设备产生的烟雾有效吸除。有研究显示，负压吸引装置虽然可以吸除手术烟雾，但必须距离烟雾源2.54～5.08 cm 范围内，同时需要连接有效的过滤器[24-26]。目前常规使用的负压吸引装置仅具备吸除功能而不具备过滤功能，且在实际手术操作过程中无法实现在距离电外科设备切割端2～5 cm 范围内吸除烟雾，导致部分手术烟雾仍会排放至手术室环境内。本调查显示，仅有19.2%、23.1%的医院在手术过程中采用中央或移动烟雾清除系统过滤手术烟雾。Seipp等[25]研究显示，移动式烟雾清除系统在最佳条件下可减少高达99%的手术烟雾。

随着我国医疗卫生事业快速发展，手术烟雾所导致的职业暴露问题也日渐突显，医护人员逐渐重视自身健康问题。目前，基于手术烟雾的危害和防护需求，国外权威机构已制定手术烟雾防护措施和建议，如美国围手术期注册护士协会指南中提到，应使用排烟系统清除所有手术烟雾，且选择0.1 μm 过滤器的排烟装置在源头收集手术烟雾[27]；
德国职业安全健康联邦法院建议使用整体抽吸的电刀笔或单独局部抽吸配件清除手术烟雾[28]。建议我国医院各级管理者借鉴国外相关经验，高度重视相关问题，结合自身手术特点，在有条件时，对开放性及腔镜类手术间配备烟雾清除装置，建立烟雾处理屏障，减低医务人员职业暴露风险；
同时加强对参与手术的各类工作人员进行手术烟雾防护教育，有效保障医护人员安全。

本研究调查了全国26 个省、自治区、直辖市医院手术室护理人员对手术烟雾相关知识的掌握程度及对各类手术产生的烟雾的防护现状，发现手术室护理人员尤其是手术室工作年限短的护理人员，对手术烟雾的基础知识的掌握情况及临床常用的防护行为不容乐观，需要加强培训；
同时发现手术室的烟雾防护硬件设施设置不一，有效的烟雾清除装置配置不足，手术人员存在职业暴露风险。未来亟待解决手术烟雾防护问题，同时呼吁国内相关防护指南尽快出台。

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