苏建林 ,李屹壁，蔡晓凡，龙卓秀，张文斌

（1.桂林市人民医院疼痛科，桂林 541002；
2.兴安县人民医院麻醉科，兴安 541399；
3.桂林市人民医院麻醉科，桂林 541002）

目前国内骨科上肢手术术后疼痛很大一部分患者控制不理想。据有相关文献研究表明，骨科手术患者30%～75%存在明显疼痛，中度疼痛患者占50%，重度疼痛患者占25%，10%患者为剧烈疼痛，特别是患者活动患肢时，疼痛感明显增加[1]。因此，术后疼痛极大地影响上肢手术患者早期功能康复锻炼，患者术后易发生骨关节僵直和肌肉萎缩，对患者术后生活质量影响较大[2]。有研究报道，右美托咪定可减少老年髋部骨折手术患者炎症反应和术后疼痛[3]，但在国内有关右美托咪定对上肢手术连续臂丛术后镇痛影响的研究未见报道。因此，本研究探讨不同负荷剂量右美托咪定对骨科上肢手术患者连续臂丛术后镇痛效果和炎症因子的影响。

1.1 研究对象 选取2019 年10 月至2021 年12 月在桂林市人民医院拟行骨科上肢手术（肱骨骨折和尺桡骨骨折内固定术）的患者，所有患者都在同一型号B 超引导下穿刺，选择术中臂丛神经镇痛完善的120例手术患者作为研究对象，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄（39.6±12.1）岁，体重（72.3±18.4）kg。排除标准：（1）要求退出镇痛，导管折断或者脱落，穿刺部位发生感染患者；
（2）术前有肝肾、心肺功能异常，糖尿病、高血压患者；
（3）有镇痛药过敏史，血常规和凝血功能异常患者。本研究获得本院伦理委员会批准，患者知情同意，并签署相关知情同意书。

1.2 方法 患者术前30 min常规肌内注射0.1 g苯巴比妥钠、0.5 mg阿托品。入室后开放静脉通道，在B超结合神经刺激仪引导下行肌间沟连续臂丛神经阻滞。选用臂丛神经专用留置导管植入，均匀在皮肤外固定两圈，然后从下颌角到腋下用硬膜外敷贴。术中使用0.375%左旋布比卡因25 mL 行臂丛神经阻滞（肌间沟），将阻滞完善的120例患者，随机分为A 组、B 组、C 组、D 组，每组30 例。在切皮前15 min，A 组患者采用微泵静脉注射生理盐水0.4 μg/kg·h-1，B组、C组和D组患者分别采用微泵静脉注射右美托咪定0.3 μg/kg·h-1、0.4 μg/kg·h-1、0.5 μg/kg·h-1，手术结束前25 min 停止，术后连续臂丛神经阻滞选用0.15%左旋布比卡因共250 mL 加入镇痛泵中。所有患者手术结束前10 min 均给予0.375%左旋布比卡因 5 mL 臂丛神经阻滞（肌间沟），术毕开启镇痛泵持续量（5 mL/h）+患者自控镇痛（PCA）剂量（5 mL/次），锁定时间（20 min），镇痛时间约50 h。

1.3 观察指标 患者术后观察由课题组医生和病房责任护士协助完成，观察记录患者术前（T0）、切皮时（T1）、扭钉时（T2）、缝合完毕时（T3）、术后2 h（T4）平均动脉压（MAP）和心率（HR）；
记录术后6 h、12 h、24 h、48 h 运动时和静息时的疼痛视觉模拟评分（VAS）、镇静评分（Ramsay）、运动神经阻滞评级（Bromage），不良反应情况（呼吸抑制、恶心、呕吐、嗜睡）和阿托品使用情况。（1）镇痛评估采用VAS评分：0分为无痛，10分为剧痛，≥5分为差；
VAS＜3分为良好。（2）镇静效果评估采用Ramsay 评分：1 分，患者较烦躁，手术后醒来不安静；
2 分，术后患者醒来能安静合作；
3 分，术后患者轻度嗜睡，配合护理人员指令；
4 分，患者处于睡眠状态，但医务人员可唤醒；
5分，患者的呼吸慢反应较为迟钝；
6分，患者术后不能唤醒（处于深睡状态）。（3）运动阻滞评估采用Bromage 改良法[4]评级：0 级，患者上肢感觉无运动阻滞；
Ⅰ级，患者感觉上肢约为沉重；
Ⅱ级，患者不能上抬肩但是能屈肘关节；
Ⅲ级，患者感觉无力，不能屈腕或屈肘。

1.4 血清炎症因子和疼痛因子水平检测 分别于术前及术后1 d、3 d，抽取患者外周静脉血5 mL，3 000 r/min 离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附试验测定C 反应蛋白（CRP）、P 物质（P）、去甲肾上腺素（NE）和白细胞介素（IL）-6水平。

1.5 统计学方法 采用SPPS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，满足正态分布资料多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析；
资料分布不满足正态则采用非参数检验；
计数资料采用百分率（%）或频数表示，组间比较采用Fisher 确切概率法或χ2检验；
以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 患者一般资料比较 4 组患者体重、年龄、性别、手术时间、手术种类、术中使用0.375%左旋布比卡因总量等基本情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 4组患者一般情况比较

2.2 4组镇痛和镇静评分比较 4组患者静息各时点VAS 和Ramsay 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
B 组、C 组和D 组患者在术后运动时点VAS评分低于A组（P＜0.05），见表2。

表2 4组患者不同时点VAS评分和Ramsay评分比较

表2 4组患者不同时点VAS评分和Ramsay评分比较

与A组比较，*P＜0.05。

2.3 不同时点MAP 和HR 比较 4 组患者术前MAP 和HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），B组、C组患者术后各时点HR与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），D 组患者术后各时点HR 低于术前及其他组（P＜0.01）；
A 组患者术后各时点MAP和HR高于其他组（P＜0.05）；
A组、B组和D组患者术后MAP 与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而C 组患者术后MAP 与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 4组患者不同时点MAP和HR比较

表3 4组患者不同时点MAP和HR比较

与D组比较，*P＜0.01；
与A组比较，#P＜0.05；
与同组T0时点比较，aP＜0.05。

2.4 Bromage评级和不良反应发生率比较 4组患者术后Bromage 评级及术后恶心、呕吐和嗜睡发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。4 组患者均未发生呼吸抑制；
D 组有3 例发生心动过缓需要阿托品处理维持正常心率，且发生率高于其他组（P＜0.01）。4 组患者未见BromageⅢ级、呼吸抑制和嗜睡发生，见表4。

表4 4组Bromage评级和不良反应发生率比较n=30，n（%）

2.5 4组患者血清炎症因子和疼痛因子水平比较 术后1 d、3 d，A 组患者SP、NE、CRP、IL-6 水平高于B 组、C 组和D 组（P＜0.05），而B 组、C 组和D 组患者术后相同时点上述指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 4组患者手术前、后血清炎症因子和疼痛因子水平比较

表5 4组患者手术前、后血清炎症因子和疼痛因子水平比较

与A组比较，*P＜0.05。

近几年来，随着外周神经鞘持续给药装置和镇痛技术的发展，该技术已得到患者和医务人员的认可，为满足手术患者长时间有效镇痛需要创造了条件[4]。虽不断探索超前镇痛的新药物，以减轻运动时的疼痛，但目前仍没有找到理想的药物，而右美托咪定通过作用于α2-肾上腺素受体，能有效地抑制患者儿茶酚胺释放疼痛信号传导过程，且对呼吸系统几乎没有影响，镇静容易被唤醒，具有安全性高、体内无蓄积等优点[5]，故选择右美托咪定为超前镇痛药物，以防止患者中枢或外周神经敏感化，消除或减轻伤害引起的疼痛。

本研究显示，B组、C组、D组较A组患者在各观察时点术后运动时VAS镇痛评分低，说明使用右美托咪定超前镇痛可有效地减轻患者在术后关节运动时疼痛，为其早期功能锻炼提供有利条件，可能原因：（1）右美托咪定具有阻断C类神经纤维和小髓鞘神经纤维的功能依赖性阳离子电流[6]；
（2）其可作用于突触后膜，产生抑制性突触后电位，促使神经纤维维持在超极化状态，从而有效降低伤害性神经元的过渡兴奋性反应，减轻患者疼痛感[7-8]。本研究结果显示，右美托咪定组没有增加患者呼吸抑制和恶心呕吐发生率，可能原因：（1）右美托咪定没有明显的µ受体依赖性，对呼吸影响极少，即使较深的镇静也易被唤醒[9]；
（2）而右美托咪定对δ 受体几乎无活性，对胃肠和输尿管等平滑肌活动没有影响[10]；
（3）其与延髓和脑桥的蓝斑核α2 受体结合，产生镇痛、镇静和抗焦虑作用，减少患者术后尿管刺激和手术体位等引起的不适感[11]。本研究结果显示，右美托咪定没有增加患者上肢手术术后臂丛神经的运动阻滞级别，可能与其为α2-肾上腺素受体激动剂，具有特异性和选择性较高有关。因此，右美托咪定0.3～0.5 μg/kg·h-1负荷量给药联合臂丛神经镇痛能有效减轻运动时疼痛，且副作用小。

骨折和手术的伤害性刺激是导致患者疼痛因子分泌的重要因素，手术过程中刺激机体，导致机体分泌大量疼痛因子（如SP 和NE）。SP 主要参与疼痛传递，可诱发神经发生炎症反应，导致机体疼痛。NE 主要通过作用于机体疼痛相关受体，血清SP 和NE 是评价疼痛重要的因子，其水平直接反眏患者疼痛程度[12]。IL-6由巨噬细胞分泌调节炎性反应，促进痛觉信号传导，其与相容受体结合对热和机械刺激伤害更加敏感。在机体受创伤时CRP 会迅速上升，与手术创伤程度呈正比，是目前衡量患者炎症反应最敏感指标之一[3]。本研究显示，B 组、C组和D组患者在术后各时点疼痛因子（SP、NE）和炎症因子（CRP、IL-6）均较A组低，可能原因：（1）右美托咪定作用的关键部位为脑干蓝斑核，能通过蓝斑核内的α2A受体调节神经元兴奋性、阻碍疼痛信号的传导，因而可有效减轻应激反应，降低疼痛因子水平和炎症反应，减少患者疼痛[13]；
（2）右美托咪定作用于α2-肾上腺素受体，抑制儿茶酚胺、SP、NE、CRP、IL-6因子释放，从而减少疼痛信号传导[14]。本研究结果显示，随着右美托咪定负荷剂量增加，并没有显著减少术后炎症反应，可能与右美托咪定封顶效应有关。本研究还发现，当右美托咪定维持0.5 μg/kg·h-1给药时，患者术中和术后的HR和MAP较术前和其他右美托咪定组明显降低，可能与右美托咪定对儿茶酚胺分泌负反馈调节有关，心肌细胞膜Ca2+通道活性发生变化，导致HR和MAP得变化，与Yang等[15]的研究结果相同；
0.3 μg/kg·h-1右美托咪定给药时患者术中和术后MAP 较术前和其他右美托咪定组明显增高，可能与其镇静强度有关；
当0.4 μg/kg·h-1给药时患者术中和术后HR和MAP较术前无明显变化。因此0.4 μg/kg·h-1右美托咪定联合臂丛神经镇痛给药既能有效抑制术后炎症反应，又能维持血液动力学平稳。

综上所述，右美托咪定0.4 μg/kg·h-1负荷量在骨科上肢手术中应用，联合0.15%左旋布比卡因连续臂丛（肌间沟）术后镇痛模式，减轻了患者患肢运动时的疼痛，血流动力学平稳，为患者早期功能锻炼提供有利条件，预防和减少患者术后肌肉萎缩和关节僵直的发生，有利于术后康复。

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