谢巧琳 林秀梅 肖全胜

1.福建省泉州市儿童医院麻醉科，福建泉州 362017；
2.福建省安溪县中医院麻醉科，福建安溪 362412

无痛分娩即“分娩镇痛”，是指通过各种方法减轻分娩过程中的疼痛感，或使其消失，能够有效降低分娩过程中疼痛给产妇造成的恐惧及疲惫，使产妇于第一产程获得充足的休息，降低产妇分娩过程中的疼痛敏感性，降低应激反应，保证子宫内氧气的充足，缩短产程，进而促进产妇的顺利分娩[1-2]。硬膜外阻滞自控镇痛是无痛分娩中的常用方法，虽然能够起到较好的镇痛效果，但属于侵入性操作，可能出现脊神经损伤、硬膜外血肿等并发症[3]。瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛是一种无创性操作，半衰期较短，能够起到较好的镇痛效果，促进产妇应激反应的降低，且安全性较高[4]。本研究选取120 例无痛分娩产妇作为研究对象，旨在探讨瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛对产程及母婴结局的影响。

1.1 一般资料

选取2021 年9 月至2022 年3 月于福建省泉州市儿童医院进行无痛分娩的120 例产妇作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各60 例。观察组年龄23～38 岁，平均（28.45±4.32）岁；
孕龄37～41 周，平均（39.25±0.87）周；
分娩次数1～3次，平均（2.21±0.48）次。对照组年龄23～39 岁，平均（28.51±4.35）岁；
孕龄37～40 周，平均（39.18±0.53）周；
分娩次数1～4 次，平均（2.33±0.50）次。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均符合《妇产科学》[5]关于足月妊娠的相关诊断标准；
②均为单胎妊娠；
③均符合自然分娩指征；
④认知功能较好，能够积极配合；
⑤子宫内开口在3 cm 以上。排除标准：①患有妊娠高血压、子痫等妊娠期疾病者；
②胎儿畸形者；
③产道畸形者；
④患有传染性或感染性疾病者；
④存在子宫手术瘢痕史者；
⑤对瑞芬太尼、舒芬太尼、罗哌卡因、利多卡因过敏者；
⑥凝血功能异常者；
⑦发热产妇；
⑧腰椎间盘突出症或脊柱神经异常者。本研究均经福建省泉州市儿童医院医学伦理委员会批准[（2022）医研伦审第（08）号]通过，且所有产妇均对本研究知情同意。

1.2 方法

对照组采用硬膜外阻滞自控镇痛，常规心电监护，监测胎心及宫压，建立静脉通道后，密切观察产妇宫口扩张情况，当宫口开至3 cm（即产程活跃期）时，嘱产妇摆左侧卧位屈髋抱膝，取L3～4或L2～3椎间隙穿刺，穿刺置管成功后，沿硬膜外导管接头注入2.0%盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072，生产批号：2109112，规格：5ml∶100mg）3 ml。观察3～5 min 后，若产妇生命体征平稳且未出现异常广泛脊神经阻滞等不良反应，给予硬膜外0.15%盐酸罗哌卡因注射液（瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183151，生产批号：21122503，规格：10 ml∶100 mg）。将电子镇痛泵（江苏爱朋医疗科技股份有限公司，型号：ZZB-150）与硬膜外导管相接，镇痛液共150 ml，配方：0.08%盐酸罗哌卡因注射液+枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，生产批号：11A10221A，规格：1 ml∶50 μg）0.4 μg/ml，分别设置负荷量8 ml，输注速度8 ml/h，单次剂量8 ml，锁定时间20 min，直至宫口开全后停止泵药。

观察组采用瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛，为产妇建立静脉通路，实施吸氧（2 L/min），给予患者乳酸钠林格注射液（浙江天瑞药业有限公司，国药准字H20033783，生产批号：121122601，规格：500 ml）静脉输注，对产妇宫口扩张情况进行观察，当宫口开至3 cm（即产程活跃期）时，对镇痛药物进行如下配置：将1 mg 盐酸瑞芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，生产批号：RF210806，规格：1 mg）与50 ml 生理氯化钠溶液混合混匀，使用全自动注药泵（江苏爱朋医疗科技股份有限公司，型号：ZZB-100），连接输液器与电子镇痛泵，以静脉泵注的方式进行用药，背景剂量为0.02 μg/（kg·min），负荷剂量为0.2 μg/kg，单次剂量为0.2～0.5 μg/kg，锁定时间为3 min，当产妇宫口完全张口后停止用药。注意镇痛过程中需密切监测产妇血压、血氧饱和度，若产妇出现窦性心动过缓、低血压等不良反应，则加快液体输注速度，根据产妇实际情况给予硫酸阿托品注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324，生产批号：2108072，规格：1 ml∶5 mg）静脉注射，将吸氧浓度及血氧饱和度分别控制在4～6 L/min 及95%以上。

1.3 观察指标

①产程：分析并记录两组产妇第一产程、第二产程、第三产程、总产程，总产程=第一产程+第二产程+第三产程。②母婴结局：对两组母婴不良结局（产后尿潴留、产后出血、产褥感染、会阴裂伤、胎儿窘迫、新生儿窒息等）进行统计，同一产妇出现多种不良结局时以最严重的结局统计。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组比较行t 检验；
计数资料用率表示，组间比较行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组产妇产程的比较

观察组产妇的第一产程、第二产程、第三产程、总产程均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组产妇产程的比较（）

表1 两组产妇产程的比较（）

2.2 两组不良母婴结局的比较

观察组的不良母婴结局总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组不良母婴结局的比较[n（%）]

分娩是指新的个体由母体脱离的过程，分娩过程中因子宫收缩、阴道扩张、盆底组织受胎儿压迫等因素，产生剧烈的疼痛感受，导致产妇过度通气，子宫收缩受到阻碍，子宫内胎盘血流量逐渐减少，产程逐渐延长，进而增加产后不良母婴结局发生风险[6-7]。因此，应积极实施无痛分娩。

硬膜外阻滞自控镇痛是临床用于镇痛的常用方法，在分娩镇痛中能够起到较好的镇痛效果，但临床适应范围有限，如凝血功能异常、发热感染、脊柱神经发育异常等产妇不能进行分娩镇痛。且硬膜外穿刺属于侵入性操作，可能出现全脊麻、脊神经损伤、硬膜外血肿、局麻药过敏、头痛等严重不良反应。另一方面，硬膜外镇痛可能导致运动神经阻滞，削弱宫缩，延长产程，导致胎儿宫内窘迫[8-9]。近年来，静脉自控镇痛逐渐得到临床应用，具有操作简单、创伤性小的优势，无需对孕妇腰椎进行穿刺，进而提高分娩安全性[10]。而瑞芬太尼作为静脉自控镇痛中的常用药物，在无痛分娩的应用及效果较好。该药物属于哌啶类阿片μ 受体激动剂的一种，镇痛效果较好，最高能达到吗啡镇痛强度的1 250 倍，在机体组织及血液中能够快速起效并水解，约在0.5 min 则可使血脑状态逐渐平衡，促进子宫内胎盘血流量的增加，具有起效快、药效强的优势，能够满足于整个产程的镇痛需求，且不受输注时间的影响，停药后药效消除较快，具有较短的半衰期，能够避免药物在体内的积蓄，减少不良反应的发生[11-14]。

胡胜君等[13]研究发现，瑞芬太尼静脉自控镇痛能够有效缩短产妇产程，改善新生儿结局。本研究结果显示，观察组产妇的第一产程、第二产程、第三产程、总产程均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，瑞芬太尼镇痛作用起效快，能够在下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴及交感-肾上腺髓质系统中发挥作用，使应激激素的释放被抑制，减少交感神经对儿茶酚的释放，降低机体应激反应，改善机体代谢紊乱问题，使子宫内正常极性得到维持，促进产妇分娩顺应性的改善，进而缩短产程[15-16]。此外，分娩过程中剧烈疼痛出现后，会影响产妇的机体代谢及免疫功能，导致胎盘血流量降低，增加产后出血、胎儿窘迫等并发症发生风险[17]。本研究结果显示，观察组产妇的不良母婴结局总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，瑞芬太尼能够降低机体应激反应及疼痛程度，使交感神经的过度兴奋问题得到抑制，且不会出现神经阻滞作用，能够避免对产后宫缩产生影响，预防产后子宫收缩乏力问题的发生，进而降低产后出血风险；
虽然其能够通过胎盘屏障进入胎儿体内，但含量较低，且能够被快速代谢，因而不会对新生儿产生呼吸抑制等不利影响[18-19]。

综上所述，无痛分娩产妇给予瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛，能够缩短产程，改善母婴结局，虽然镇痛效果不如硬膜外阻滞稳定确切，但仍可作为分娩镇痛的一种有效方式。

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