赵铁梅

(中国人民解放军总医院呼吸与危重症医学部, 北京 100091)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是常见的呼吸道感染性疾病，美国、英国、加拿大、韩国等多个国家及欧洲呼吸病学会都制订了各自的CAP或下呼吸道感染诊治指南，我国也在2016年更新了中国指南，通过规范初始经验性治疗，改善了CAP患者的预后[1]。但这些指南都排除了免疫功能缺陷的患者。随着肿瘤患者生存期的延长、器官移植、生物制剂的使用，免疫功能缺陷人群发生CAP的数量不断增加。近些年的研究显示，18%～30%的CAP住院患者存在免疫缺陷[2-4]，值得关注。2020年CHEST杂志发表了免疫功能缺陷成人CAP的初始治疗策略的共识声明[5]，由国际呼吸感染协会赞助,具有免疫功能缺陷CAP治疗经验的45名不同国家的多学科专家采用德尔菲调查法达成，提出21项具体建议，包括：免疫功能缺陷的定义、住院治疗的指征、可能的病原体及病原体诊断方法、初始经验性抗感染药物的选择，给临床医生提供了指导。下面针对主要内容进行解读。

免疫功能缺陷人群在文献中虽然都是根据基础疾病、糖皮质激素及免疫抑制剂应用史等进行界定的，但各有不同[2，4]。本共识提出了免疫功能缺陷人群定义：由于患有基础疾病或药物治疗改变了免疫系统，使感染肺炎风险增加，不仅感染普通病原体的风险增加，感染不常见的无致病力或机会性病原体的风险也增加。通常涉及下列情况：原发免疫缺陷性疾病；
活动性或1年以内的恶性肿瘤，不包括局限性皮肤癌或早期癌症患者(如Ⅰ期肺癌)；
接受抗肿瘤化疗；
艾滋病伴CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL或比例<14%；
实体器官移植术后；
造血干细胞移植术后；
应用激素(等效泼尼松≥20 mg/d，持续≥14 d或累积剂量>600 mg泼尼松)；
应用生物免疫调节剂治疗；
接受改善病情抗风湿药或其他免疫抑制剂(如环孢素、环磷酰胺、羟氯喹、甲氨蝶呤)等。同时，共识对其中的一些情况做了细化和具体说明：①有些基础疾病虽然不属于上述免疫功能缺陷定义的范畴，但也可以增加感染的机会，导致“免疫功能相对缺陷”，包括：糖尿病、慢性肺部疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、年老体弱者。但是他们发生CAP的病原谱与非免疫功能缺陷患者相同，建议参照CAP指南选择抗感染治疗方案。②艾滋病患者发生CAP建议按照三个级别进行管理。1级：CD4+T淋巴细胞计数>500个/μL，这些患者不会增加CAP感染的风险；
2级：CD4+T淋巴细胞计数在200～500个/μL，这些患者患CAP感染的风险增加，但感染的病原体仍然是核心呼吸道病原体，不被视为免疫功能缺陷患者；
3级：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL，这些患者属于免疫功能缺陷患者，容易发生条件致病菌(如肺孢子菌)的感染。③应用糖皮质激素同时发生CAP，则应考虑每日剂量和累积剂量，分为三个级别。1级：等效泼尼松剂量≤10 mg/d、累积剂量<600 mg，这些患者不会增加CAP的风险；
2级：等效泼尼松剂量10～20 mg/d、累积剂量>600 mg，这些患者CAP感染的风险增加，但感染病原体以核心呼吸道病原体为主；
第3级：等效泼尼松≥20 mg/d、累积剂量>600 mg，这些患者属于免疫功能缺陷患者，容易发生条件致病菌(如肺孢子菌)的感染。

免疫功能正常患者，CAP诊断后建议根据病情轻重决定门诊治疗还是住院治疗，常常借助肺炎严重指数(pneumonia severity index，PSI)评分或CURB-65评分(C：意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)[6-7]。CURB-65评分简单方便，满足1项得1分，0～1分：原则上门诊治疗即可；
2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；
3～5分：应住院治疗。针对免疫功能缺陷患者，因为免疫抑制药物可以调节炎症反应，造成CAP患者的体征和症状不典型；
出现CAP后病情容易导致重症甚至出现快速进展导致死亡[8]，PSI评分或CURB-65评分做为免疫功能缺陷患者是否住院的判断标准不准确。因此共识建议对这部分人群的入院指征应基于临床医生判断，可以放宽，可结合肺CT影像特点、是否存在低氧血症进行判断。

不同免疫功能缺陷类型患者感染的病原谱有相似性，也有独特性。本共识分别按照核心呼吸道病原体和其他病原体进行阐述。核心呼吸道病原体：指CAP常见的呼吸道病毒(流感病毒、副流感病毒)、细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌)、非典型病原体(肺炎支原体)，是免疫功能正常患者CAP的常见病原体，也是免疫功能缺陷患者CAP的常见病原体。除此之外，免疫功能缺陷患者还可能发生一些特殊病原体的感染[9](表1)，治疗时应结合不同的免疫状态(表2)覆盖相应可能的病原体。建议进行全面的微生物学检查，从而明确病原体并给予针对性的治疗和之后的降级治疗，避免长期应用广谱抗感染药物导致耐药产生、毒副作用增加。建议行痰培养、血培养、尿抗原(肺炎链球菌尿抗原、军团菌尿抗原)、鼻咽拭子的病原体基因检测(主要针对病毒、非典型病原体)、血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)、1，3-β-D葡聚糖抗原检测(G试验)，必要时可行肺泡灌洗或肺活组织检查应用分子生物学方法寻找病原体。Sun等[10]应用宏基因组新一代测序技术(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)检测重症CAP患者肺泡灌洗液中的病原体，结果显示：在免疫功能抑制患者中mNGS病原体检测的阳性率为83%，显著高于传统技术检测阳性率(30%，P<0.01)；
免疫功能抑制患者更容易出现多种病原体的混合感染、87%的患者需要调整初始抗感染药物。可见，应用肺泡灌洗液尽快明确诊断，免疫功能缺陷患者可以获益。

免疫功能缺陷患者如果没有感染耐药菌的危险因素，初始抗感染药物的选择建议先覆盖核心呼吸道病原体。对病情稳定、可以进行快速病原学检测的患者，建议等待病原学检测结果后再进行治疗。出现下列情况需要立即进行广谱抗感染治疗并覆盖可能病原体，待微生物检测结果回报后给予降级治疗(具体治疗建议见表3)：①通过病史、查体、实验室检查、肺CT影像怀疑患者有感染耐药菌或机会性病原体的危险因素；
②不能进行快速病原学检测明确病原、病情危重、之前应用过预防性抗感染治疗，如果延迟治疗会增加死亡风险。权衡利弊，本共识认为结核感染(有近期接触史、与结核感染相一致的临床表现和影像学特征的艾滋病患者如果发生严重CAP除外)和寄生虫感染建议明确诊断后再进行治疗。

表2 特异性免疫功能缺陷状态相关感染的呼吸道病原体

表3 针对不同临床情况的初始经验性抗感染药物的选择

共识提出了免疫功能缺陷患者CAP初始抗感染治疗的建议，并推荐根据当地的耐药监测结果、请多学科专家一起讨论制定给药方案。本共识中提出的建议主要基于专家意见，需要进一步的临床研究提供更多的证据。

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