李奕，蔡永敏

1.郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院，河南 郑州 450000；

2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

中医辨证之证名，是对辨证结果的语言表述，前承症状，后启治法，是二者之间的中介，属于辨证施治的重要组成部分。故解析证名的医理内涵及语言外壳，不仅可以从语言角度理解辨证内涵，更有助于理解证名构成及证名运用的合理化、规范化。古往今来诸多的辨证方法当以八纲辨证为基础。伤寒学派推崇六经辨证，温病学派创立发展了卫气营血与三焦辨证，针灸学提倡经络辨证，中医内科则汇合脏腑辨证、外感六淫、气血津液等多种辨证方法[1]。六经及温病辨证之证名，虽然单从字面看只有病位的表述，实则还包含病性、病因、病势、病态等特定内容，是包含多种构证成分的相对固定的组合。如太阴病，是脾阳受损，运化失职，升降异常等的组合[2]。卫分证，是温邪犯肺，卫外失调，肺失宣降的组合[3]。由于中医内科具有综合的性质，是临床各科中最为成熟，最能体现辨证论治特色的学科，故本文主要从中医内科方面探讨中医证名用语[4]。

证的概念有多种。二十世纪五十年代，前辈中医学者任应秋认为证是施治用药的标准[5]，而秦伯未认为证是证据，是现象[6]。后经过几十年多位同道不断的探讨，对证的认识已渐趋同，多数认为证是在中医理论指导下，对通过四诊所收集的症状、体征进行综合分析，得出的诊断性结论。是对疾病发展到某一阶段的病因、病位、病性、正邪关系及病势等所作的高度概括，反映了疾病发展过程中某阶段的疾病变化实质[7]。李灿东主编的第10版《中医诊断学》教材[8]及李振吉主编的《中医药常用名词术语辞典》中关于证的定义[9]，都反映了这一认识。

由此可推出，辨证之目的是根据四诊所得之病象，而定病位、明病势、审病态(正邪关系)、揭病邪(病因)、辨病性，5种构证成分(病位、病势、病态、病邪、病性)参合构成为证，由语言表述为证名，以概括某阶段疾病之本质，据此诊断而为施治选方遣药提供依据(“桂枝证”“柴胡证”的命名，更是直接表明了这一目的)。因为不揭病邪，则无法选择祛邪之方药；
不审病态，则无以确立治法之攻补；
不辨病性，则不能确定用药之寒热；
不明病势，则难以决定调势之方向；
不定病位，则治疗难免无的放矢。中医理法方药一气贯通，证名提示治法，而与方药相互呼应，以上构证成分大致可与之相应。如病态对应补益类、泻下类方药等，病邪对应治风类、解表类、治燥类、祛痰类、祛湿类、驱虫类方药等，病势对应固涩类、开窍类、理气类方药等，病性对应清热类、温里类方药等，病位对应药物的归经。虽然其中部分或有交叉重复，但大体还是可以对应的。

构证成分是参与构成为证的各种成分，表证用语是用以表达构证成分，而组成为证名的语言。如表达病位之表、里，表达病态之虚、实，表达病性之寒、热，表达病势之上逆、滑脱，表达病邪之痰饮、瘀血。二者一为诊断思维之内涵，一为语言表达之外壳，虽然对应而未必等同。证是中医对疾病的诊断，而证名只是证的语言的表达形式，并不是证本身。诊断是医者大脑根据医学理论，对病象进行思维加工的产物，故不可裸见。按现代传播学研究，大脑产生的信号源(如诊断)，必须经过大脑的编码，成为可输出的信号(如表证用语)，由信道(声音或是文字)传出，接受者才能知晓[10]。同一信号源常可以选择不同的编码，N种的语言信号(包括非汉语的各种语言)来表达。

对证的表达亦如此。古今医家们为追求文采、追求形象化，曾用多样的词语来表达证。而词汇丰富的汉语，深厚的中医文化，为其提供了多样的相应的词语。如困、阻、滞、停、闭、痹、瘀、郁、留、结、停、凝等都可以作为表证用语，表达各部位“当行而不行”的病势。中焦、脾胃、脾土、中土、中等，都可表达同一病位。凡能表达证的关于病位、病态、病性、病势、病邪的诊断词语，都可归之于表证用语。

表达病位的用语多为表述脏腑器官病位的名词，如心、肝、脾等，亦可借五行用语表达，还可用方位词代指，如内外、上中下。表达病性的用语多为表述温度之形容词，如寒、热、温、凉、冷等。表述病势之用语多为动词、形容词及方位词。如上亢、上逆、下脱、泄、失摄、不固、伏、滞、停、动、滑脱、闭、痹、阻、瘀、郁、留、失约、困、泛、凌、射、冲、壅、蕴、束、积、结、停、凝、蓄、不交、不纳等。表达病邪的用语多为表述病邪之名词，如风、热、湿、燥、寒及痰饮、水气、瘀血、虫、结石等。表述病态之用语多为形容词，如虚、实、亏、微、式微、耗、不足、衰、弱、损、盛、壅等。

欲正确理解及构成证名，必需分别明确“构证成分”及“表证用语”的概念，并且理解二者虽对应而不等同的关系。而对于证名的研究，却长期缺乏这方面的认识，常将表证用语当作证本身[11]，于是难免出现相应问题。

例如只是认定“虚”为证，而未意识到其只是表达病态的表证用语之一，于是将其同义词如微、式微、耗、不足、衰、弱、损、不足、亏损、弱、亏耗、乏、虚衰、虚损、衰惫、式微、耗伤、耗损等划入另类，命名为“关联词[12]”或“关系词[13]”，认为其只是在证候名称中对两个或两个以上证候要素起连接作用[12]。以致认为中医证候命名研究存在的问题之一是关联词使用不规范[14]。其实这些词均可作为表达病态的表证用语，同样表达“物质不足，功能低下”的病态。其所组成的证名，如“肾阳亏损”“肾阳式微”“肾阳不足”“肾阳衰惫”“肾阳不振”“肾阳衰弱”“肾阳虚衰”或“命门火衰”等，与“肾阳虚”属于同构同义的证名，同等同效，都可提示温阳补肾的治法。且更形象、更有文采、更有文化意味，四个字在音节上也更有节奏感，与四字的治疗方法恰相对应，在习惯以四字行文的中医文章中更为和谐。

证名是由构证成分按序组合，以相应的表证用语表达而生成。例如选取病邪、病势、病位三种构证成分，按先病邪、次病势、末病位的顺序组合，以表达病邪的用语“食”对应病邪；
以表达病势用语“滞”对应病势；
以表达病位的用语“肠胃”对应病位，生成证名“食滞肠胃”。从语法分析，是以名词、形容词、名词组成了主谓宾短语。按此语法结构，选不同的词可组成近于无数的短语。与之同理，按此“病邪+病势+病位”的构证模式，依据病情代入不同的表证用语，亦可构成模式相同而内容各异的证名。根据代入的表证用语是否同义，又可分为二类：一类是同构且同义的证名，如“食停肠胃”“食积肠胃”“食滞肠胃”等；
另一类是同构而不同义的证名，如“痰浊阻肺”“寒滞肝脉”“饮停胸胁““风寒束肺”等。

在长期临床实践中，形成了一些约定俗成的组合惯例或曰构证模式。由于疾病多是由病邪作用于病位而形成，故构证模式证名大致形成了两类：一类是病位在前构成的证名模式；
一类是病邪在前构成的证名模式，多组成主谓短语或主谓宾短语。下面分述之。

3.1 病位在前构成的证名由病位+病邪构成的证名：排序为病位在前，病邪在后，如膀胱湿热、肠道湿热、肝脾瘀血等。由病位+病邪+病态构成的证名：排序为病位在前，病邪在中，病态在后，如胃热炽盛、肺热壅盛、肝胆火盛等。由病位+病邪+病势构成的证名：排序为病位在前，病邪在中，病势在后，如胃火上逆、肝火上炎、肝阳上亢等。由病位+病邪+病势+病位构成的证名：其排序为病位在前，其次病邪，再次病势，病位居末，如肾水凌心，肝火灼肺等。由病位+病势构成的证名：排序为病位在前，病势在后，如肺气郁痹、肺卫不固、肝气郁滞等。由病位+病势+病邪构成的证名：排序为病位在前，病势在中，病势在后，如肝胃郁热、胆郁痰扰等。由病位+病性构成的证名：排序为病位在前，病性在后，如胃中寒冷、肺气虚寒、胃失温煦等。由病位+病态组成的证名：排序为病位在前，病态在后，如肾阳衰惫、肺阴亏耗、中气不足、心阳不振等。病位+病态+病性构成的证名：排序为病位在前，病态在中，病性在后，如中焦虚寒、肺经虚热、肝胆实热等。由病位+病态+病邪+病态构成的证名：其排序依次是病位在前，病态其次，病邪再次，病态居末，如肾虚火旺，脾虚湿盛等。由病位+病态+病邪+病势构成的证名：其排序依次是病位在先，病态其次，病邪再次，病势居末，如脾虚湿滞、肾虚水泛、脾虚痰阻等。

3.2 病邪在前构成的证名由病邪+病势组成的证名：排序依次是病邪在前，病势在后，如气滞痰阻、宿食停滞、湿热壅滞、风水泛滥，湿热下注等。由病邪+病势+病位组成的证名：排序依次是病邪在前，病势在中，病位在后，如痰浊阻肺、寒滞肝脉、饮停胸胁等。由病邪+病位构成的证名：排序依次是病邪在前，病位在后，如风燥伤肺、湿热伤中等。由病邪+病位+病势构成的证名：排序依次是病邪在前，病位在中，病势在后，如瘀血内结、痰热内扰、寒邪内阻、痰浊中阻等。由病邪+病位+病态构成的证名：排序依次是病邪在前，病位在中，病态在后，如痰火内盛等。病邪+病态构成的证名：排序依次是病邪在前，病态在后，如火热炽盛，湿热壅盛，水湿泛滥等。

据张志斌、王永炎对《中国医学百科全书·中医学》《中国大百科全书·传统医学》等7部权威工具书中，近1 700个常用证候名的统计，各书均使用统一表述的证候名只是极少数，据粗略统计，不到10%[15]。权威工具书尚且如此，其他更无足论矣。若要统一，必颇耗时日。分析其难以统一的原因，大致有二：一是自古多样的证名为历代医家长期运用，广泛体现在其著作中，有着巨大的传统惯性，还有中医文化的影响，一时难以归于一统；
二是其中多为同构同义之证名，在运用中并不导致歧义，亦无碍于交流，词不害义，同等同效，没有急于统一的需求。

笔者认为，对证名规范化的工作，宜先顾本，后及末。其重点应该优先放在医理方面，严格要求，一丝不苟。如对于“阴虚便秘证”之类构证成分与症状混搭之“证名”，对于“喘证”“痿证”之类“症”名却命以证名者，要坚决及时规范，而在语言形式方面则不妨放缓一步。如对于众多的同构同义的证名，因其于医理无碍，若非冷僻方言，则不必急于定一词的方式规范，以免多耗时日，顾末而忽本。至于“关联词”不规范的问题，是因不明本文之理而产生的不该产生的问题，则更是不宜在规范之列。

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