刘鑫 郭乐 李军孝 陈其亮 仵倩红

腹腔结核是结核分枝杆菌侵犯腹腔发生的慢性特异性病变，包括累及胃肠道、腹膜、淋巴结或实体器官的结核，最常见的疾病类型是结核性腹膜炎、肠结核、肠系膜或腹膜后淋巴结结核，临床以完全或不完全性肠梗阻为主要表现，少数患者可因肠穿孔导致出血或感染性休克而危及生命。本研究回顾性分析不同类型腹腔结核Ⅰ期手术的治疗情况，为患者的手术治疗提供参考依据。

一、研究对象

回顾性分析2016年1月1日至2020年6月30日陕西省结核病防治院经手术病理确诊的75例腹腔结核患者的临床资料。根据腹腔结核是否累及≥2个腹腔脏器将患者分为单纯组和复合组。单纯组共计37例，包括单纯肠结核11例，单纯腹腔结核性脓肿23例，单纯肠系膜及腹膜后淋巴结结核3例；
复合组共计38例，包括肠穿孔合并弥漫性腹膜炎4例，肠结核合并结核性腹膜炎15例，肠结核合并结核性腹膜炎及肠系膜/腹膜后淋巴结结核19例。

单纯组和复合组在性别、年龄、术前发病时间、治疗分类、有无耐药、其他部位结核(腹腔以外脏器结核)、术前治疗时间、术前腹部情况、有无合并症、术前NRS2000评分[1]等方面差异均无统计学意义(表1)。其中，其他部位结核包括肺结核48例，结核性胸膜炎4例，结核性脑膜炎2例，腰椎结核2例，肾结核1例；
合并症包括糖尿病6例，高血压10例，乙型病毒性肝炎3例，甲状腺功能降低症1例；
耐药情况：耐多药结核病4例，单耐利福平结核病2例。

表1 两组患者术前基线资料的对比

二、纳入标准

腹腔结核诊断依据文献[2-3]，包括结核性腹膜炎、肠结核、肠系膜及腹膜后淋巴结结核，通过细菌学或手术病理确诊。本研究排除HIV感染者及服用免疫抑制剂者。

三、治疗方法

(一)术前检查

所有患者术前常规行血常规、血型、肝肾功能、电解质、血红细胞沉降率、C反应蛋白、凝血功能、心肌酶谱、血气分析、心电图、腹部脏器彩色多普勒超声、胸腹部CT、腹部X线摄片等一般检查，部分患者行电子肠镜检查，了解腹腔及肠道病变情况、有无肠梗阻及是否合并其他部位结核。

(二)术前治疗

除肠穿孔需急诊手术治疗外，对于择期手术者依据文献[4-5]合理选择抗结核药物。对于并发感染和肠梗阻者依据文献[6]给予抗感染和补液治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症和贫血，对于不完全性肠梗阻者予以流食，对于完全性肠梗阻者予以禁食及胃肠减压治疗。对于完全性肠梗阻患者，术前不建议灌肠或给予解痉药物，一方面是结核性梗阻部位较高，灌肠效果不佳；
另一方面是腹腔结核患者肠壁水肿严重，灌肠或解痉治疗后肠道压力增加，容易发生肠穿孔或肠破裂。

(三)手术治疗

1.手术标准：肠梗阻经药物保守治疗无效或复发；
肠穿孔等急腹症；
腹腔结核性脓肿；
虽有全身衰竭但经评估尚能耐受手术，除外严重脏器衰竭或凝血机制严重异常。

2.手术方式：两组患者均采取Ⅰ期手术治疗，手术的前提是能充分游离腹腔，分离粘连带时采用“捏”“捻”“搓”“推”等钝性手法，当肠管扩张严重时穿刺减压后再分离，当肠管粘连紧密时行浆膜层下分离，当充分分离后根据病变位置、累及范围及腹腔内感染情况选择不同手术方式：(1)单纯手术：①对于结核性腹膜炎行肠粘连松解术，有腹腔脓肿者行腹腔病灶清除术；
②对于肠道仅有1处或多处穿孔者且穿孔处肠道无增厚或狭窄等病变行肠道修补术；
对于肠道有1处或多处穿孔且伴有明显增厚或狭窄等病变者行病变部位肠道切除吻合术；
③对于肠结核导致肠管狭窄梗阻者行肠切除吻合术；
④对于因肠系膜淋巴结或腹膜后淋巴结结核干酪液化导致粘连梗阻者行病变淋巴结清除及肠粘连松解术。(2)复合手术：对于合并肠结核、腹腔脓肿和(或)肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结结核采用多种方式联合手术。

(四)术后治疗

禁饮食，持续胃肠减压，抗结核治疗，并纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症和贫血，根据肠道通畅情况依次进流食-半流食-普食，术后对非耐药结核病患者给予18～24H-R-E-(Z)治疗，耐药患者根据药物敏感性试验结果调整抗结核药物种类。

四、观察指标及疗效评估

观察两组患者术中出血量、手术时间及术后引流量，比较两组术后主要并发症。患者每月进行1次随访复查，常规复查血常规、肝肾功能、血红细胞沉降率、电解质，根据术后临床症状及影像学表现设定预后标准。预后标准：(1)治愈：无腹部胀痛，影像学无肠梗阻及穿孔征象；
(2)好转：有轻微腹胀，影像学有肠胀气，但无梗阻及穿孔征象，经保守治疗症状缓解；
(3)失败：死亡或有严重腹部胀痛、发热、恶心、呕吐，影像学可见肠梗阻或穿孔征象。

五、统计学处理

一、手术方式及所见

两组患者均采用Ⅰ期手术治疗，单纯组中肠结核11例，其中9例为狭窄型，2例为溃疡型，术中探查见回盲部均有不同程度狭窄，近端肠管扩张；
11例患者均行回盲部切除及盲肠末端、升结肠端端吻合术，此型术中粘连轻，出血少。单纯腹腔结核性脓肿23例，术中探查均为局限性包裹，位于右下腹7例，左下腹4例，脾胃韧带间1例，肝周3例，膈下4例，盆腔4例，均行腹腔结核脓肿病灶清除术，该型病变范围广，粘连较重，术中易损伤肠管及腹腔脏器，出血不多。肠系膜淋巴结结核及腹膜后淋巴结结核3例，行病变淋巴结清除术，术中病变淋巴结多为“蚕豆”大小，孤立和融合均有分布，部分淋巴结液化坏死，与肠管、肠系膜广泛粘连，在避免损伤肠管及肠系膜血管的前提下彻底清除病灶。

复合组中有4例肠穿孔，其中2例因并发急性弥漫性腹膜炎行急诊手术，术中探查均为空肠穿孔，穿孔均为1处，距离treitz韧带分别为60 cm及100 cm，肠道无增厚或狭窄等病变，行肠穿孔修补术；
另2例为慢性回肠穿孔，术中探查大网膜广泛覆盖穿孔肠壁，在其周围形成局部包裹性脓肿，均为1处穿孔，距离回盲部最远达50 cm，肠道无增厚或狭窄等病变行肠道修补术，或肠穿孔修补+腹腔脓肿清除+肠粘连松解术，术中出血量少。15例肠结核合并结核性腹膜炎患者腹腔粘连及梗阻症状严重，术中探查见腹膜密布粟粒样结核结节，小肠各种成角畸形，甚至形成肠套叠，肠壁迂曲增粗，水肿严重，分离粘连带游离肠管后可见回盲部增粗变硬狭窄，行回盲部肠切除吻合+腹腔脓肿清除+肠粘连松解术，术中出血量多。19例肠结核合并结核性腹膜炎及腹腔淋巴结结核患者，手术探查见腹腔呈“蚕茧腹”或“冰冻腹”改变，肠管间隙无法正常分离，紧贴肠管表面从浆膜层下缓慢剥离后清除肠管间及腹腔局部包裹的脓肿，再逐个将肠系膜根部及腹膜后广泛分布的蚕豆大小、包膜完整的淋巴结彻底清除，并解除牵拉后充分游离肠管，探查见回盲部增粗变硬狭窄，行肠切除吻合术，此型腹腔粘连及梗阻最为严重，术中出血量最多。结合手术所见，两组手术腹腔均有不同程度粘连，但复合组腹腔粘连严重，手术难度大，手术时间长，术中出血量多。

二、手术治疗情况

复合组的术中出血量、手术时间及术后引流量均多于单纯组，差异均有统计学意义。见表2。

表2 两组腹腔结核患者手术治疗情况

三、手术并发症及处理

75例患者术后肠梗阻发生率为49.3%(37/75)，其中单纯组不完全性肠梗阻发生率明显低于复合组，差异有统计学意义(表3)。35例肠梗阻患者经保守治疗后好转，2例行肠粘连松解和肠切除吻合术后好转。复合组术后出现肠穿孔及肠瘘4例(单纯组未出现)，其中3例经抗结核、营养支持及换药引流治疗后瘘口愈合，1例行肠切除吻合术，但因术后出现感染性休克，家属放弃治疗出院。

表3 两组腹腔结核患者术后并发症发生情况

四、预后及随访

75例患者出院后均经门诊及电话随访18～24个月，1例13岁女性患者(复合组)死亡，死亡率为1.3%；
6例患者失访，失访率为8.0%。此外，6例患者在随访过程中发现腹腔粘连(单纯组2例，复合组4例)，经饮食调理及后续抗结核治疗后治愈，其余68例患者恢复良好，腹部检查未见积液及梗阻，伤口均愈合良好，治愈率为98.6%(68/69)。两组患者预后情况见表4。

表4 两组患者预后情况比较

在全球所有结核病患者中，腹腔结核约占5%[7-8]，其主要通过消化道感染、血行播散和淋巴结播散发病，易引起肠梗阻、肠穿孔，肠梗阻发生率约为73%，易累及回肠末端，空肠也可能累及，特别是在儿童和免疫缺陷的成年人，穿孔率为1%～15%[9]，在各型结核中病情较重，不同研究报道死亡率为1.4%～20%[10]。本研究报道4例术后穿孔患者，穿孔率为5.3%(4/75)，1例随访死亡，死亡率为1.3%(1/75)，与文献报道基本相符。笔者参考国内外文献并结合临床工作进行如下探讨。

不同类型的腹腔结核引起手术原因不同。溃疡型肠结核可导致穿孔、出血、瘘管形成，溃疡愈合时继发纤维化狭窄可引起肠梗阻，增生型和混合型肠结核常因肠壁增厚和狭窄引起肠梗阻。结核性腹膜炎当发展为粘连型及干酪型时常见肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔脏器间粘连分隔形成结核性脓肿，久之脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内外瘘或粘连性肠梗阻。腹腔淋巴结结核在腹膜后及肠系膜淋巴结感染形成“蚕豆”大小干酪性结节后，结节彼此融合成团或破溃感染后也可形成内外瘘或肠梗阻[11]。当腹腔结核累及腹腔其他脏器时，因包含以上不同类型的特点，导致术中粘连严重，故术中出血量、术后并发肠梗阻及肠穿孔/肠瘘发生率均较单纯腹腔结核患者明显增高。

不同类型患者因腹腔结核累及脏器不同，手术方式也不同。首先，单纯腹腔结核仅单独累及肠管、腹膜或淋巴结，除部分腹腔结核性脓肿患者腹膜或肠管粘连较重外，大多数腹腔粘连较轻，手术时使用器械或纱布即可轻松分离粘连带；
当腹腔结核累及腹腔其他脏器时，由于累及肠管、腹膜和(或)淋巴结等多脏器，腹腔粘连严重，常呈“冰冻腹”，分离困难，分离中见到的各种条索样病变或清理腹腔淋巴结时应仔细辨别，防止损伤腹腔脏器韧带或血管，当手法剥离困难时可在浆膜层下分离，尽量不要损伤肠管各种成角畸形肌层，如肌层破裂可缝合修补，对于术中肠管严重扩张者，可先采用注射器穿刺减压后剥离。其次，单纯腹腔结核术式固定，术前通过影像学或肠镜检查基本可明确病变部位，术中可针对性行肠切除吻合或腹腔脓肿及淋巴结清除术；
当腹腔结核累及腹腔其他脏器时，因存在肠管自身结核病变，腹腔结核脓肿或腹腔淋巴结结核等多种疾病，均可引起肠梗阻或肠穿孔，术前很难判断梗阻或穿孔具体原因及部位，需根据术中探查情况灵活决定手术方式[12-18]：(1)肠穿孔：多见于空回肠，对于肠道仅有1处或多处穿孔者且穿孔处肠道无增厚或狭窄等病变宜行肠道修补术；
对于肠道有1处或多处穿孔且伴有明显增厚或狭窄等病变行病变部位肠道切除吻合术时，吻合时切除的肠管不宜过长，避免术后发生短肠综合征，只要吻合端肠管无感染即可。此外，回盲部肠结核切除吻合时因回肠管腔较升结肠细，吻合时近端回肠应采取斜面吻合，增大吻合口面积，减少吻合口张力及肠瘘发生。(2)肠梗阻：对于肠管呈节段性多处狭窄，在保证肠管足够长度下应首选多处肠段切除吻合，但如肠管切除较多，可能发生短肠综合征时可切除病变较为集中的肠段，其余散在的病变肠管采取对狭窄处的肠管“纵切横缝”以消除肠管狭窄；
对于肠扭转或形成闭袢性梗阻行病变肠管切除吻合术。

两组患者术后41例出现并发症，包括肠穿孔及肠瘘4例(均在复合组)，肠梗阻37例(复合组29例，单纯组8例)；
随访时6例(复合组4例，单纯组2例)患者出现腹腔粘连等不完全性肠梗阻症状。最终治疗结果显示，1例患者死亡，6例患者失访，治愈率为98.6%。复合组术后及随访并发症、死亡率均多于单纯组，分析原因为：(1)复合组因腹腔感染粘连严重，术中肠管剥离较多，术后易形成麻痹性肠梗阻。此外，术中剥离肠管时损伤浆肌层，术中虽缝合，但因吻合口水肿、肠管张力大，术后再次从肠壁薄弱区形成穿孔，当腹腔粘连严重时渗出液局限在穿孔肠管周围，随着压力增高，渗出液沿腹壁伤口薄弱区外穿形成慢性窦道，导致肠外瘘；
(2)复合组耐药患者数量、术前发病时间均多于单纯组，且长期营养不良、免疫力低下，加之手术创伤刺激均可导致结核播散，腹腔结核感染加重而再次引起肠梗阻或肠穿孔。复合组1例13岁女性肠穿孔患者死亡考虑除自身合并结核性脑膜炎、全身营养状况极差外，术后还出现急性弥漫性腹膜炎并休克，虽经二次手术治疗，最终因慢性衰竭和感染导致术后长时间昏迷，经抢救无效、家属放弃治疗后死亡。针对以上原因，应采取以下措施：(1)对急诊患者术前尽可能给予抗结核治疗，而择期手术患者术前应合理选用抗结核药物，规范治疗4～6周[19]，待全身结核病情稳定、腹腔炎症减轻后再行手术，对于合并腹腔感染应选择抗生素治疗，对于严重营养不良者给予输血或蛋白治疗。(2)术中仔细操作，避免过多损伤肠管，对于肠管病变严重或穿孔部位污染严重者，在保证不发生短肠综合征的前提下尽可能行肠切除吻合术，为防止术后粘连可在腹腔注入低分子右旋糖酐，可于吻合口附近放置引流管，便于术后观察有无肠瘘，关腹时如张力大采取减张缝合措施，术后尽可能建议患者早期活动。

综上所述，本文对不同类型的腹腔结核患者进行Ⅰ期手术治疗，均取得了良好的手术效果，避免分期手术给患者带来二次损伤，通过术前合理抗结核、抗感染及营养支持对症治疗及术中仔细操作可减少术后并发症的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献刘鑫：采集数据、统计分析、论文撰写和修改；
郭乐：采集数据、统计分析；
李军孝：对文章的知识性内容作批评性审阅；
陈其亮：行政、技术及材料支持；
仵倩红：行政、技术及材料支持，文章修改和指导，支持性贡献

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