郑 迎，陆 琰，裘 妃，周 悦，应 燕，施雪玲，杨 静

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

小儿扁桃体切除大多与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)或慢性扁桃体炎有关，术后易发生咽喉疼痛、扁桃体出血、感染等并发症[1]。患儿在围手术期饮食、用药等方面的配合度对预后存在较大影响，如配合不当可能加剧术后疼痛，诱发术后感染、出血甚至死亡[2]。近年来，快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由成人科室向儿科开始应用及推广，为患儿缩短住院周期，减少手术并发症及降低医疗费用提供了一定优势[3]。但儿童作为特殊年龄段患者群体，其生长发育及认知水平、情绪控制包括对疾病的治疗和护理都与成人有一定差异，需要照护者较高的配合度与对围手术期相关知识的认知水平。现阶段扁桃体切除患儿围手术期健康宣教多以单方面的口头或书面宣教为主，缺少面向患儿及照顾者疾病知识的评估与反馈。思维导图运用了图文并重的形式，将枯燥的信息变为系统性的、便于理解并激发联想思考的内容，是一种高效的学习工具[4]。teach-back也称为“回授法”,是一种以患者为中心的健康教育模式，通过评估受教育者的知识掌握程度并进行知识澄清，增加其疾病认知和治疗依从性，提升自护能力，提高护理质量[5]。本研究尝试将思维导图结合三阶式teach-back用于扁桃体切除患儿及照顾者的宣教中，获得较好效果，现报告如下。

1.1 研究对象

本研究获浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审批通过(编号：2022-IRB-038)。纳入标准：符合OSAHS或慢性扁桃体炎诊断标准[2，6]需行扁桃体切除手术的患儿；
年龄3～14岁；
住院期间照顾者为患儿父母且其思维清晰，能够正确阅读文字或回答问题；
患儿及其照顾者对研究内容知情同意。排除标准：患儿既往合并其他重大疾病；
患儿术前存在各种急慢性疼痛；
患儿或照顾者存在精神病史或认知、沟通障碍；
日间手术患儿(住院时间未满48 h)。剔除标准：患儿或照顾者不能配合参与研究或中途退出。采用便利抽样法选择2021年12月至2022年3月入住浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科病房的患儿及其照顾者为研究对象，以实施思维导图联合三阶式teach-back为时间节点进行分组，2021年12月至2022年1月入院者为对照组，2022年2月至3月入院者为观察组，两组患儿和照顾者各58例。两组患儿及照顾者在性别、年龄、手术类型等基线资料上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿及其照顾者一般资料

1.2 干预方法

1.2.1对照组

实施常规健康教育。患儿入院后由责任护士负责做入院宣教，术前1 d行术前禁食、禁水宣教,术后回病房时做饮食宣教,出院当日行出院宣教。宣教形式以口头宣教为主，结合病区宣传栏及部分线上单篇推送疾病健康知识。

1.2.2观察组

在常规健康教育基础上增加思维导图联合三阶式teach-back的教育方法。

1.2.2.1 组建健康教育小组

组建由1名专科医生、1名护士长、1名责任组长、3名责任护士为核心的健康教育小组，所有成员均为本科及以上学历，在本专科工作≥5年。护士长及专科医生对思维导图的专业性及实施可行性进行审核，3名责任护士为思维导图设计及三阶式teach-back具体实施人，责任组长进行整体质量控制。

1.2.2.2 思维导图制作与实施

经检索及查阅相关文献[2,7-8]，在基于儿童ERAS围手术期护理与病区疫情常态化管理的基础上使用XMind 8.0软件设计与制作思维导图，导图分为入院介绍、术前准备、术后护理、出院指导4个部分，涉及新型冠状病毒肺炎疫情期间医院陪客及探视制度、疫情防护、病房管理，术前禁食和禁水相关要求及入院后手术流程介绍，术后病情观察、饮食选择、多模式镇痛、用药及康复指导，出院结算及随访内容以及注意事项。思维导图采用图文结合方式绘制，并将重点内容以不同颜色区块进行划分，思维导图获取二维码见图1。在入院当日患儿照顾者以微信扫描二维码的方式获取思维导图，该导图同时具备收藏功能，移动端可缩放局部图内容，可反复观看。

图1 思维导图获取二维码

1.2.2.3 实施三阶式teach-back健康宣教

健康教育小组根据患儿入院后不同时机，按照解释说明、评估与澄清、理解与再巩固3个阶段对患儿及家长照顾者进行teach-back教育。第一阶段(解释说明)：责任护士在患儿入院当日进行导图阅读、使用与理解的说明，并且在住院当日傍晚进行病区疫情防控陪客制度与术前准备事项的反馈。第二阶段(评估与澄清)：责任护士在患儿手术当日上午，对照顾者关于思维导图中术前、术后饮食要求及术后病情观察、用药方法的理解程度进行评估并反馈，在评估家长对内容的理解有偏差时，进行及时澄清与解释，以确保其理解知晓。第三阶段(理解与再巩固)：责任护士在患儿出院当日上午，对照顾者出院后随访及居家饮食等知晓程度进行再次评估，对出院后注意事项等主要内容进行知识的理解与再强化。

1.3 评价指标

1.3.1照顾者疾病不确定感

采用中文版疾病不确定感父母量表[9]评估父母的疾病不确定感，该量表包括不明确性、缺乏清晰、缺乏信息、不可预测性4个维度，共28个条目，采用Likert 5级评分法，即“非常同意”计5分，“同意”计4分，“不确定”计3分，“不同意”计2分，“非常不同意”计1分，量表总分为28～140分，分值越高代表父母疾病不确定水平越高，该量表总的Cronbach’s α系数为0.844，内容效度为0.835。由健康教育小组责任护士在患儿入院及出院当日对入组照顾者进行评价。

1.3.2围手术期治疗依从性

围手术期治疗依从性包含患儿围手术期饮食和氯己定漱口依从性，记录患儿手术前禁食、禁饮(记1次)，术后48 h漱口(记6次)及饮食(记6次)情况，共13次。手术前违反禁食、禁饮要求；
术后未完成每餐治疗饮食半量以上及每餐后未使用氯己定漱口记为未按要求完成。以上按要求完成10次及以上记为依从性好，6～9次记为依从性一般，少于6次记为依从性差。依从率=(依从性好例数+依从性一般例数)/总例数×100%。由健康教育小组责任护士负责患儿住院期间依从性的评估与记录。

1.3.3并发症发生情况

医生根据术后查体及门诊回访情况结合临床诊疗标准[10]评估患儿术后发生扁桃体出血、伤口感染等并发症情况，评估时间截至术后15 d。该时间段内发生1种及以上并发症均记为1例，同一患儿如发生2种及以上并发症不重复统计例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料采用均值、标准差进行统计描述，计数资料以例数和百分比表示，采用两独立样本t检验和x2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组患儿照顾者疾病不确定感比较

干预前两组患儿照顾者疾病不确定感评分比较，P>0.05；
干预后两组照顾者疾病不确定感评分均较前降低，但观察组照顾者疾病不确定感评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿照顾者疾病不确定感量表评分比较

2.2 两组患儿依从性比较

干预后，观察组患儿配合度高于对照组，P<0.05。见表3。

表3 两组患儿依从性比较

2.3 两组患儿并发症发生情况比较

对照组患儿发生术后扁桃体出血3例，感染2例；
观察组发生术后扁桃体出血1例，感染1例。

3.1 思维导图联合三阶式teach-back健康教育可降低照顾者疾病不确定感

扁桃体由于其解剖结构特殊，切除后伤口覆盖的白膜容易因术后饮食、漱口不规范而诱发伤口感染、出血等并发症，从而导致患儿康复时间延长，甚至再次入院或二次手术，为患儿及家庭带来较大的心理与健康影响[11]。围手术期健康教育是为了帮助照顾者理解患儿围手术期的饮食、用药及疾病观察，为展开以家庭为中心的护理打下基础，为共同促进患儿术后康复提供保障。本研究中设计的思维导图通过将图谱与文字相结合的形式，通过视觉传达系统的知识，帮助照顾者形成对扁桃体切除围手术期的完整的系统的认知，导图中特殊颜色区块设置起到对重点内容的提醒作用，使家长在潜意识里对该内容更为关注。三阶式teach-back健康教育过程中的多次换位反馈，使施教者能更全面评估受教者的知识掌握程度，从而进行调整并形成知识的强化记忆[12]。由于小儿ERAS的展开，患儿住院时间的缩短，护士需要在更短的时间内确保照顾者有效吸收健康宣教知识，从而在患儿出院后实施良好的家庭照顾及督导，以加速患儿术后康复进程。本研究设计了三阶式teach-back反馈，在解释说明、评估与澄清、理解与再巩固阶段均由责任护士阶段性地评估思维导图中的重点内容，并就评估具体结果动态调整及补充教育，加强了患儿照顾者对疾病知识的深层理解、记忆。研究结果显示，干预后观察组家长疾病不确定感量表得分(52.91±10.99)分，低于对照组的(61.98±13.72)分，差异有统计学意义(P<0.05)，提示思维导图联合三阶式teach-back健康教育可降低家长疾病不确定感水平。

3.2 思维导图联合三阶式teach-back健康教育可提高患儿治疗依从性降低并发症

有研究[13]显示，患儿治疗依从性与患儿认知水平、治疗情绪以及照顾者对疾病认知与协同态度存在相关性。思维导图联合三阶式teach-back健康教育依靠入院后责任护士发放思维导图、照顾者自学图谱内容，并在住院过程中有计划、阶段性地以反向教育、澄清知识等形式对图谱内容进行评估及再教育，帮助照顾者及患儿在较短时间内掌握扁桃体切除围手术期期间需要注意的饮食、用药、康复等一系列问题。增加了患儿及照顾者对疾病的认知水平，沟通过程中增加护患互动，缓解患儿及照顾者焦虑情绪，提高其治疗配合度与依从性。观察组患儿围手术期治疗依从率为86.21%(50/58)，高于对照组的62.07%(36/58)，表明思维导图联合三阶式teach-back健康宣教可有效提高患儿围手术期治疗依从性，且观察组患儿术后并发症低于对照组。

3.3 局限性

本研究尚存在一定局限性，如设置并发症随访时间限制为术后15 d，缺少更长期的追踪随访，可能导致并发症数据收集资料不全；
另一方面，患儿饮食结构可能随着季节变化而变化，导致其术后饮食依从性存在一定差异。今后可扩大样本量，增加同时期的追踪随访，以完善研究数据，并在不断实践中改进健康宣教方式以促进患儿康复。

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