徐志荣 买娟娟 王丽 刘国莲 白亚茹 马佳慧 姚文莲

1宁夏医科大学护理学院（银川 750004）；
2银川市第一人民医院凯尔福邸社区卫生服务站（银川 750004）

脑卒中（stroke）是由于脑血管突然破裂或血管阻塞导致脑血流衰竭而引起的一组急性疾病[1]，是我国成年人群致死、致残的首位疾病[2]。随着我国医疗事业的发展，脑卒中患者的康复场所已延伸至社区、家庭[3]，但居家康复过程中由于缺乏专业的康复指导，脑卒中患者常会出现肢体平衡功能障碍和抑郁等状况[4-5]，延缓患者康复进程。因此，促进脑卒中患者进行有效的机体功能康复训练已迫在眉睫。家庭访视护理是指通过访视人员与家庭成员互动行为，为患者提供专业化卫生服务，促使患者配合治疗及护理的社区健康服务方式[6]，其工作流程与护理程序一致，对提高慢性病患者自护能力，预防和延缓并发症具有重要意义[7]。健康行为互动模式（interaction model of client health behavior，IMCHB）包括患者独特性、患者与专业人员互动、健康结局三个模块[8]，可为家庭访视护理工作提供基本要素。IMCHB强调“以患者为核心”，多维度、全过程、互动式完成患者个性化护理干预，从而增进患者健康水平，提升护理效果[9-10]，已应用于慢性病患者[11-12]的护理中。因此，本研究将基于健康行为互动模式的家庭访视护理方案应用于社区脑卒中患者中，探究该方案对社区脑卒中患者肢体平衡功能、卒中后抑郁状况及护理服务满意度的影响。

1.1 研究对象选取2021年6-12月银川市两家社区卫生服务站，采用抽签法随机分为对照组和干预组，分别纳入符合标准的建档的恢复期脑卒中患者31例。纳入标准：（1）符合由全国脑血管专题研讨会制定的恢复期脑卒中诊断标准并经MRI/CT确诊；
（2）本地居住6个月以上，近期无长期外出计划者；
（3）病情稳定、意识清楚，与研究人员交流无障碍者；
（4）知情同意并自愿参加本项研究者。排除标准：（1）伴有其他严重疾病的患者，如严重痴呆、躯体功能完全丧失者；
（2）正在参加其他类似研究者。脱落标准：（1）研究中住院及死亡的患者；
（2）自愿退出研究的患者。本研究符合相关伦理审查规定。

1.2 干预方法

1.2.1 干预前评估采用自制的《社区脑卒中患者疾病知识掌握调查表》评估两组患者脑卒中疾病相关知识掌握情况，并总结出干预组患者的独特性问题及共性健康问题。

1.2.2 对照组干预对照组实施6个月的常规家庭访视护理，包括集中访视、入户访视及电话访视各两次。（1）集中访视：进行脑卒中相关知识健康讲座，50 ～ 60 min/次；
（2）入户访视：医护人员与患者面对面交流，指导患者康复训练并纠正不良生活方式，30 ～ 40 min/次；
（3）电话访视：询问患者病情变化情况，督促患者坚持康复训练，10～20 min/次。

1.2.3 干预组干预在对照组的基础上实施基于健康行为互动模式的家庭访视护理方案。

1.2.3.1 成立家庭访视护理团队团队成员包括康复治疗师1名、社区全科医师2名、社区护士4名和护理研究生2名。团队内所有成员均接受规范化的培训，培训内容包括健康行为互动模式的理论基础和家庭访视护理方法、技巧、脑卒中疾病理论知识、康复知识、功能锻炼方法等。团队成员的具体职责分工见表1。

表1 家庭访视护理团队成员分工Tab.1 Division of labor among home visit nursing team members

1.2.3.2 基于健康行为互动模式的社区脑卒中患者家庭访视护理方案的制定与实施查阅健康行为互动模式、家庭访视护理、脑卒中康复等相关文献，经团队商议制订方案初稿。为确保方案的专业性、科学性和实用性，采用专家小组会议法进行论证，形成方案终稿。由家庭访视护理团队按照基于健康行为互动模式的家庭访视护理方案对社区脑卒中患者实施为期6个月的干预。具体实施方案见表2。

表2 基于健康行为互动模式的社区脑卒中患者家庭访视护理实施方案Tab.2 Implementation plan of home visit nursing for stroke patients in community based on interaction model of health behavior

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查表采用自制的一般资料调查表，共包括两部分。人口统计学资料包括患者性别、年龄、婚姻状况等；
《社区脑卒中患者疾病知识掌握调查表》共26个条目，包括脑卒中疾病理论知识、康复知识等内容，总分范围为0～26分，得分越高，患者疾病知识掌握情况越好，该调查表的Cronbach"s α系数为0.84。

1.3.2 简化Fugl-Meyer评定量表采用简化Fugl-Meyer评定量表[13]评估脑卒中患者肢体平衡功能。包括上肢、下肢、平衡、四肢感觉功能和关节活动度的测评。总分范围为0～14分，评分越低，肢体平衡功能障碍越严重。量表Cronbach"s α系数为0.89。

1.3.3 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[14]评估患者卒中后抑郁程度。量表共17个条目，总分范围为0～53分，总分7～17分表示可能有抑郁症状，总分＞17分表示有明显抑郁症状，量表Cronbach"s α系数为0.92。

1.3.4 顾客满意度量表（CSQ-8）采用顾客满意度量表（CSQ-8）[15]评估患者对社区卫生服务的满意度。量表共8个条目，总分为8～32分，得分越高，患者满意度越高。量表的Cronbach"s α系数为0.93。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验、重复测量方差分析；
不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann WhitneyU检验；
计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2.1 两组患者一般资料比较干预结束时，对照组28例患者（1例住院、1例住址转移、1例自愿退出），干预组30例患者（1例住院）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者一般资料比较Tab.3 Comparison of general data between the two groups 例（%）

2.2 两组患者干预前后简化Fugl-Meyer得分比较干预前，两组简化Fugl-Meyer得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预3、6个月，干预组简化Fugl-Meyer得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。重复测量方差分析结果显示，两组患者简化Fugl-Meyer得分在不同时间点、不同组别及时间-组别交互效应均差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 干预前后两组患者简化Fugl-Meyer得分比较Tab.4 Comparison of simplified Fugl-Meyer scores between the two groups before and after intervention ±s

表4 干预前后两组患者简化Fugl-Meyer得分比较Tab.4 Comparison of simplified Fugl-Meyer scores between the two groups before and after intervention ±s

注：*P＜0.05，**P ＜0.001

F时间F组间F交互22.913**11.376*9.605**组别干预组对照组t值P值干预前10.20±2.20 9.50±1.26 1.470 0.147干预3个月10.23±2.21 8.86±1.33 2.900 0.006干预6个月11.53±1.31 9.46±1.35 5.939＜0.001

2.3 两组患者干预前后HAMD得分比较干预前和干预3个月，两组HAMD得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预6个月，干预组HAMD得分低于对照组、干预前和干预3个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 干预前后两组患者HAMD总分比较Tab.5 Comparison of HAMD scores between the two groups before and after intervention M（P25，P75）

2.4 两组患者干预前后顾客满意度得分比较干预前和干预3个月，两组患者满意度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预6个月，干预组顾客满意度得分高于对照组、干预前和干预3个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

3.1 基于健康行为互动模式的家庭访视护理可改善社区脑卒中患者的肢体平衡功能恢复期脑卒中患者往往会由于重心不稳、双下肢负重和双侧肢体的运动在时间和空间上的不对称等[16]问题，造成其平衡功能严重受损，故帮助患者早期功能康复锻炼有助于其功能恢复最优化[17]。本研究数据显示，干预组患者的简化Fugl-Meyer得分在干预后各时间点得分均高于对照组（P＜0.05），与张莹等[18]的研究结果相似，其在研究中强调重视患者需求的满足，使患者乐于训练；
同时指出要针对患者的独特性选择相关康复训练活动，使患者能够坚持进行正确的康复训练，与本研究一致。此外，两组患者简化Fugl-Meyer得分在不同时间点、不同组别及时间-组别交互效应均有统计学意义，分析可能原因为：基于健康行为互动模式的家庭访视护理在第一轮入户访视时就为患者提供了专业的肢体功能康复训练方式，实现了早期功能康复训练；
又在电话访视中评价患者肢体平衡功能改善状况，在为第二轮访视提供依据的同时起到了监督患者锻炼的作用，进而发挥患者主观能动性，促使其坚持训练；
第二轮入户访视时在访视团队示范后让患者进行作业疗法，不仅可以现场指导纠正，还起到了强化训练作用，从而改善了患者肢体平衡功能。

3.2 基于健康行为互动模式的家庭访视护理有助于降低社区脑卒中患者的卒中后抑郁程度卒中后抑郁是增加脑卒中患者卒中复发率、致残率和自杀率的常见并发症[19]，我国脑卒中患者卒中后抑郁的患病率约为34.9%[20]。卒中后抑郁的病理生理机制不仅与单胺神经递质、炎性因子、下丘脑-垂体-肾上腺轴等[21]生理因素相关，还受社会-心理学等[22]的影响。本研究显示，对照组患者干预前后HAMD得分差异无统计学意义，可能与目前国内家庭访视护理在慢性病患者中的应用多集中于高血压[23]、糖尿病[24]患者，缺乏科学、系统的针对脑卒中患者的家庭访视护理方案有关。而干预组患者干预6个月HAMD得分低于对照组、干预前及干预3个月（P＜0.05），说明在常规家庭访视护理的基础上给予基于健康行为互动模式的家庭访视护理干预能降低社区脑卒中患者卒中后抑郁程度。与TORRISI等[25]的研究不同，基于健康行为互动模式的家庭访视护理不仅关注患者的情感反应及认知评价，还强调患者的主动性，通过集中访视使患者全面掌握疾病和康复知识，帮助患者减轻疾病负担；
在入户访视时，与患者深入交流，引导患者情感表达，同时鼓励照护者倾听患者心声，让患者感受到被重视和关心，减少患者不良情绪的产生，降低其卒中后抑郁程度。此外，干预组干预6个月HAMD得分与干预前比较差异有统计学意义，干预3个月HAMD得分与干预前比较差异无统计学意义，提示患者的心理状况不会在短时间内发生改变，医护人员需要与患者保持沟通交流，满足患者渴望被理解、被关注的需求，才能逐渐改善患者的抑郁状况。

3.3 基于健康行为互动模式的家庭访视护理能提高社区脑卒中患者对社区卫生服务的满意度患者满意度指患者由于健康、疾病等要求而对医疗服务产生的期望，并在此希望下对所接受的医疗服务进行的评价[26]，是衡量社区卫生服务质量的重要指标之一[27]。本研究结果显示，干预6个月，干预组患者满意度得分高于对照组、干预前和干预3个月患者满意度得分（P＜0.05），表明与常规家庭访视护理相比，基于健康行为互动模式的家庭访视护理可有效提高社区脑卒中患者的满意度。分析原因为：（1）基于健康行为互动模式的家庭访视护理方案是依据社区脑卒中患者个体独特性制定的，可按患者需求提供医疗服务，且不同的互动形式让患者感受到了医护人员良好的服务态度和对患者疾病的重视；
（2）经过两轮访视，医护人员持续性地护理、患者的肢体平衡功能的改善和抑郁程度降低使得患者满意度提升。而对照组患者满意度得分差异无统计学意义，与STELTEN等[28]的研究一致。提示社区应注重患者的医疗服务需求，改善服务态度，加强医护人员与患者的沟通，提高患者满意度。

本研究对社区脑卒中患者在常规家庭访视护理的基础上实施了基于健康行为互动模式的家庭访视护理，一定程度地改善了社区脑卒中患者的肢体平衡功能，降低了患者卒中后抑郁程度，提高了患者对社区卫生服务的满意度。但本研究为单中心研究，样本量较小，且干预周期较短，还需进行多中心、大样本研究探索和完善。

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