时晓爽，朱晓萱

第七次人口普查数据显示，我国60岁及以上老年人口占比达到18.7%，老龄化程度不断加深。失能老年人口规模不断扩大，预计到2050年我国失能人口将会占老年人口总数的13.68%〔1〕。世界卫生组织(WHO)2018 年公布的数据显示，65岁以上老年人群抑郁症的患病率保守估计达10%～15%。《中国老年心理健康白皮书》显示，95%的老年人有不同程度的心理障碍。相关研究表明，中国老年人的自杀意念产生率高达 9.9%〔2〕。世界卫生组织将健康定义为“一种在身体上、精神上的完美状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态”。2016年，中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出“推动开展老年心理健康与关怀服务，加强老年痴呆症等的有效干预”。因此，研究老年人身体健康对心理健康的影响机制及相应的调节措施对助力我国的“健康老龄化”事业尤为重要。本文在已有研究的基础上，基于多个心理健康维度，探究老年人身体健康对心理健康的影响机制及具有缓冲和调节作用的社会支持服务。

老年人随着年龄增长，记忆力、行动力等多种机能会出现不同程度的下降，精神上容易产生落差感，心理层面的需求难以得到满足。相关研究发现，老年人的躯体健康能够明显作用于心理健康，失能、失眠、慢性病等身体机能衰退〔3〕会使老年人产生自卑、抑郁等心理问题〔4〕，身体虚弱会使其患抑郁症的几率增加四倍〔5〕。反之，身体健康和自评健康的改善能够有效提高生活满意度〔6〕和心理健康水平。因此，身体健康状况是影响老年人心理健康的重要因素，但其中可能还存在着复杂的影响机制。

身体健康、社会活动参与、心理健康之间存在密切关系。身体失能不仅会增加老年人患慢性病的风险〔7～9〕，还会降低其生活掌控感、社会参与感和幸福感〔10〕，增加抑郁倾向〔11〕，从而对其心理健康产生负面作用〔12〕。身体功能障碍会影响日常生活例如出行活动和社交活动，从而降低老年人的社会参与感，导致其情感交流和情绪释放受阻，甚至产生心理健康问题〔13〕。而老年人积极的社会参与能够提升其认知表现和获得更多的社会支持，提高幸福感〔14～16〕。已有研究表明，社会参与越多的老年人心理越健康〔17〕，参与社会活动能够带来正向的生活和情感体验〔18〕，缓解焦虑情绪〔19〕，提升主观幸福感〔20〕和心理健康水平〔21〕。因此，社会活动参与在老年人身体健康与心理健康之间可能存在着重要的中介作用。

在以往的研究中，学者们聚焦研究社会支持对老年人心理健康的直接影响，忽略了社会支持在身体健康与心理健康之间的调节效应。研究发现：身体健康、社会支持是主观幸福感的主要影响因素〔22〕，社会支持能够有效促进心理健康〔23〕，国内学者的研究也得出了一致的结论〔24～26〕。社会支持包括正式社会支持和非正式社会支持。正式社会支持是各级政府、机构、企业、社区等正式组织提供的社会保障等支持；
非正式社会支持是家庭成员、邻里、朋友和同龄人等提供的情感、行为和信息支持〔27〕。正式社会支持方面，已有研究聚焦医疗和养老保险等社会保障机制，多数研究发现社会保障制度能够促进老年人的心理健康〔28〕，对身心健康具有“缓冲器”效应〔25〕。其中社会养老保险能够提升老年人的生活幸福感〔29〕，改善心理健康〔30〕；
社会医疗保险能够通过补偿医疗费用减轻就医负担，提升老年人的心理健康水平〔31〕。非正式社会支持方面，已有研究聚焦家庭支持和社区养老服务支持。对于家庭支持，代际支持和给予代际支持对老年人的心理健康都有积极作用〔32〕，代际支持中的经济支持、生活照料和陪伴交流等能够提高老年人的生活满意度〔33〕和主观幸福感〔34〕，促进心理健康〔21,35〕。但随着家庭规模的不断缩小和少子老龄化现象的出现，家庭支持功能不断弱化，社区支持的重要性日益凸显〔36〕。大量研究发现，社区提供的养老服务能够显著改善老年人的心理健康状况〔37～39〕，其中起居照料等基础性养老服务比法律援助等精神性服务具有更加积极的影响〔40〕。因此，社会支持对老年人心理健康有直接的正向作用，但社会支持是否能通过与身体健康的交互作用有效缓解身体失能对心理健康的负面影响还需进一步探究。

在以往的研究中，多数研究将老年人的抑郁水平作为心理健康的衡量指标〔11,41〕，也有学者将生活满意度、幸福感和老化态度作为衡量指标〔21,30〕，少有研究从不同维度全方位地衡量老年人的心理健康水平。其次，多数研究仅探究身体失能对老年人心理健康的直接影响〔11〕，鲜有学者深入研究身体健康状况影响老年人心理健康的机制。此外，已有文献大多从社会支持对老年人心理健康的直接效应分析这一角度出发，较少将社会支持作为身体健康状况影响老年人心理健康的缓冲变量来研究。社会支持对心理健康不仅有直接作用，还有缓冲或调节作用，例如缓冲负性生活事件的消极影响〔42〕。

综合以上文献梳理，本文尝试从以下三个方面推进相关研究：第一，利用具有全国代表性的CLHLS调查数据，构建抑郁、焦虑和认知能力三个指标全面衡量老年人的心理健康，尽可能控制其他可能影响老年人心理健康的因素，研究老年人身体健康状况对心理健康的影响，并采用更换解释变量和被解释变量、倾向得分匹配三种方法检验稳健性；
第二，运用中介效应模型，将社会活动参与作为中介变量，探讨其在老年人身体健康与心理健康之间的中介效应；
第三，基于社会支持能够对老年人心理健康产生正向效应的已有研究，本文运用缓冲效应模型，深入探究能够在老年人身体健康状况恶化与心理健康之间产生缓冲作用的社会支持政策，尝试为改善老年人因身体健康状况下降引起的心理健康问题和完善养老保障体系提供政策参考和决策依据。

(一)研究框架

本文构建了包含各个角度的“老年人身体健康—社会活动—心理健康”分析理论框架，详见图1。首先探究老年人的身体健康状况对心理健康的影响，在此基础上进一步研究老年人身体健康状态对心理健康的影响机制，并对具有缓冲或调节作用的社会支持服务进行深入分析。

综合已有研究和本文的研究推进，提出以下三个假设：(1)老年人的身体健康状况与心理健康水平之间存在显著的正相关关系；
(2)社会活动是老年人身体健康影响心理健康的中介变量；
(3)社会支持在老年人身体健康状况下降引起心理健康问题之间具有缓冲或调节作用。

(二)数据来源

本文主要利用中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)的数据，该数据库是由北京大学健康老龄与发展研究中心组织的老年人追踪调查数据，调查范围广泛，覆盖23个省市自治区。调查问卷包括存活被访者问卷和死亡老人家属问卷，其中存活问卷包括老人及家庭的基本情况、饮食习惯、行为及生活方式、患病情况等方面的信息，调查内容全面，质量较高。为最大可能保证研究的时效性，本文选取最新公布的2018年调查数据进行实证研究，将研究对象确定为60岁及以上的老年人，主要研究老年人的身体健康状况对心理健康的影响。2018年的样本数共15872个，剔除60岁以下的样本和变量的缺失值，最终获得有效样本数8772个、10055个、8182个，分别用于从抑郁情绪、焦虑情绪和认知能力三个维度探究身体健康状况对心理健康的影响，样本量充足，符合大样本的研究条件。

(三) 各研究变量及其描述性统计

1.被解释变量

本文的被解释变量是老年人的心理健康。在心理健康指标的选取上，借鉴巫锡炜、刘慧的研究〔43〕，使用抑郁程度、焦虑程度和认知能力三个指标全面衡量老年人的心理健康水平，从三个维度探究老年人身体健康对心理健康的影响。其中，抑郁程度使用流调中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)，基于CLHLS问卷关于抑郁量表的10个问题，对每个问题的五种答案“总是、经常、有时、很少、从不”分别赋值1～5，对“对生活充满希望”、“觉得比年轻时更快活”和“睡眠质量好不好”3个问题采取对应的负向计分，其余7个问题采取正向计分，最后将这10个问题的得分加总，得分越高，被访问者的抑郁水平越低。焦虑程度使用SAS焦虑量表，基于CLHLS中SAS量表的7个问题，通过询问被访问者在过去两周内出现B4-1至B4-7问题中所提到症状的频率，对答案“没有、有几天、一半以上时间、几乎天天”分别赋值4、3、2、1，最后将7个问题的得分加总，总分越高，被访问者的焦虑程度越低。认知障碍使用CLHLS问卷中C6部分关于认知功能的简明社区痴呆筛查量表，基于被访问者对C6-1至C6-7这7个问题的回答，将回答正确记为1，回答错误记为0，最后加总7个问题的得分，得分越高，被访问者的认知能力越强。

2.解释变量

本文的解释变量为老年人的自评健康，自评健康能够综合反映老年人的身体健康状况，并被很多研究所采用〔44～45〕。我们使用CLHLS问卷中“您觉得现在您自己的健康状况怎么样？”这一问题，将老年人的身体健康状况分为三类，将回答中的“很好、好”归类为“好”，并赋值该健康变量为1，将“一般”赋值为2，将“不好、很不好”归类为“不好”，并赋值该健康变量为3。此外，本文通过替换其他衡量身体健康状况的指标作为解释变量进行稳健性检验。

3.控制变量

本文的控制变量包含个体人口特征、家庭特征、健康行为3个方面。第一，个体人口特征变量包括年龄、性别、户口类型、教育年限、职业。第二，考虑到家庭经济状况、居住环境、配偶的健康状况以及被照料者与照料者之间的关系可能对老年人心理健康产生影响，本文选取婚姻状况、经济状况、家庭规模、居住环境、配偶的身体健康状况、照料者特征作为家庭特征变量，其中经济状况变量使用“您的生活在当地比较起来，属于以下哪种类型”来衡量；
家庭规模变量使用子女个数来衡量；
照料者特征使用“当老人身体不舒服或生病时主要由谁提供照料”来衡量。第三，健康行为变量包括是否吸烟、饮酒、日常锻炼、定期体检和补充营养剂。各变量的详细定义及描述性统计见表1。

表1 变量的定义及描述性统计

续表1 变量的定义及描述性统计

(四)模型设定

本文基于2018年CLHLS的调查数据构建多元线性回归模型，采用逐步回归法，分步研究个人家庭特征和健康行为特征对老年人心理健康的影响。此外，我们通过更换解释变量、更换被解释变量和倾向匹配得分三种方法进行稳健性检验。数据分析利用统计软件STATA16.0实现。

Mentali=γ0+γ1Healthi+γ2Xi+μi

(1)

式(1)中：Mentali为因变量，代表第i个样本的心理健康，包括抑郁情绪得分、焦虑情绪得分和认知能力得分；
Healthi为解释变量，表示第i个样本的身体健康状况；
Xi为控制变量，包括人口特征变量、家庭特征变量、健康行为变量；
γ1、γ2为待估计的参数；
γ0为常数项；
μi为随机误差项。

通过稳健性检验后，我们利用中介效应模型〔46〕探究娱乐活动和社会活动是否为老年人身体健康影响心理健康的机制。其中Socialactivityi为中介变量，i=1或2，分别代表娱乐活动和社会活动。方程(2)反映身体健康状况对中介变量的影响，方程(3)反映身体健康和中介变量对老年人心理健康的影响。

Socialactivityi=∝0+∝1Healthi+γ2Xi+μi

(2)

Mentali=β0+β1Healthi+β2Socialactivityi+γ2Xi+μi

(3)

已有研究表明社会支持能够提高老年人的心理健康水平，那么社会支持是否通过与身体健康的交互作用影响心理健康，可基于缓冲效应模型，引入社会支持与身体健康的交叉项分析哪些社会支持(Socialsupporti)能够有效调节身体健康状况下降对老年人心理健康的负面影响，如方程(4)所示，其他变量与前文一致。如果社会支持可以缓解身体健康恶化对心理健康的负面影响，那么交叉项系数θ1将为正数。

Mentali=δ0+δ1Healthi+θ1Healthi×Socialsupporti+δ2Socialsupporti+γ2Xi+μi

(4)

(一)身体健康状况对老年人心理健康的影响

表2中模型1和模型2以抑郁情绪为被解释变量，模型3和模型4以焦虑情绪为被解释变量，模型5和模型6以认知能力为被解释变量。模型1、模型3和模型5在控制人口和家庭特征变量后，考察老年人身体健康对心理健康的影响。模型2、模型4和模型6分别在模型1、模型3和模型5的基础上进一步控制健康行为变量，观察老年人身体健康状况对心理健康的影响变化，见表2。由表2的模型1～6可知，老年人的自评健康与心理健康之间存在显著的负相关关系(-3.168、-0.728、-0.775，P<0.01)，由于自评健康赋值越高代表身体健康水平越低，心理健康得分越高代表心理健康水平越高，故相关系数为负值，表明老年人的健康状况越差，心理健康水平就越低，其中身体健康状况对抑郁情绪的影响最大，其次是认知能力和焦虑情绪，验证了假设1的正确性。这与Pinar等的研究发现具有一致性〔5〕。

由表2可知，人口特征变量中，教育年限和职业与心理健康之间存在显著的正相关关系(P<0.01)，表明受教育年限越长工作越稳定、心理健康水平越高；
年龄、性别和户口与心理健康的相关关系不同，年龄与抑郁情绪和认知能力之间存在显著的负相关关系(-0.026、-0.049，P<0.01)，与焦虑情绪之间存在显著的正相关关系(0.013，P<0.01)。可能的原因是年龄越大，身体健康水平下降，再加上与子女共处时间减少，更易引发抑郁〔47～48〕和认知能力障碍。但随着年龄的增长，老年人的生活压力减小，焦虑情绪有所缓解〔41〕；
老年人中的女性具有心理健康优势；
户口与认知能力之间存在显著的正相关关系(0.120，P<0.01)，表明农村老人比城镇老人更容易患认知能力障碍，由于社会支持的相对匮乏，农村老人呈现更低的心理健康水平〔49〕。

表2 身体健康状态对老年人心理健康的影响

家庭特征变量中，婚姻状况与抑郁情绪之间存在显著的正相关关系(0.683，P<0.01)，表明有配偶能够改善老年人的心理健康状况〔50～51〕；
家庭经济状况与抑郁和焦虑情绪之间存在显著的正相关关系(1.466、0.530，P<0.01)；
家庭规模与认知能力之间存在显著的正相关关系(0.165，P<0.01)，可能的原因是家庭规模越大，儿女给予老人的物质支持和日常沟通等精神慰藉相对更多〔52〕，老人更不容易出现认知功能障碍；
居住环境与抑郁情绪之间存在显著的正相关关系(0.357，P<0.01)，和已有研究一致〔11,53～54〕，与家人同住能够降低老年人的抑郁倾向；
配偶的健康状况与老年人的抑郁和焦虑情绪之间存在显著的正相关关系(0.574、0.322，P<0.01)，表明配偶的身体越健康，老年人的心理健康水平越高，但这会使其认知能力下降，可能是因为对配偶的依赖性导致其脑力锻炼减少，从而出现认知能力障碍；
照料人特征与老年人心理健康之间存在显著的正相关关系(0.316、0.229，P<0.01)，表明照料人与老人的关系越亲近，老人的心理越健康〔55〕。

健康行为变量中，吸烟、饮酒、日常锻炼和补充营养剂与老年人的抑郁得分之间都存在显著的正相关关系(P<0.01)。但因饮酒对大脑有害，所以饮酒与认知能力之间存在显著的负相关关系(-0.125，P<0.01)。此外，日常锻炼和体检与认知能力之间存在显著的正相关关系(0.171、0.124，P<0.01)，表明日常锻炼有益老年人的身心健康〔41〕，体检能够及时排查出认知障碍，及早预防和干预治疗。

(二)稳健性检验

1.更换解释变量

我们将解释变量替换为日常生活活动能力(ADLs)衡量的身体健康状况〔18〕，检验老年人身体健康对心理健康的影响是否稳健，见表3。采用CLHLS问卷中关于日常活动能力的6个问题E1～E6：洗澡、穿衣、吃饭、上下床、如厕、控制大小便，将答案选项中的前两项“没有困难、有困难但仍可完成”合并为自理，后两项“有困难需要帮助、无法完成”合并为该项ADL失能〔56〕。然后将6项都能自理认定为健康，1～2项ADL失能认定为轻度失能，3～4项ADL失能认定为中度失能，5～6项ADL失能认定为重度失能〔57～58〕，并对健康、轻度失能、中度失能、重度失能分别赋值1～4。

由表3的检验结果可知，在控制相同的人口特征、家庭特征和健康行为变量情况下，以ADLs指标衡量的老年人身体健康与心理健康之间存在显著的负相关关系(-1.086、-0.352、-0.920，P<0.01)，表明老年人的身体健康状况越好心理健康水平会越高，验证了基准回归结果的稳健性。

表3 更换解释变量的稳健性检验

2.更换被解释变量

我们将衡量老年人心理健康的指标换成自评生活满意度，见表4。采用CLHLS问卷中“您觉得您现在的生活怎么样”这一问题，将回答“很不好、不好”归为“不好”，将“很好、好”归为“好”，共分为“不好、一般、好”三类并分别赋值1、2、3，在此基础上分别使用衡量身体健康的两个指标进行回归。由表4的检验结果可知，以自评健康和ADLs两个指标衡量的身体健康状况都与老年人心理健康之间存在显著的负相关关系(-0.656、-0.306，P<0.01)，表明老年人身体健康与心理健康之间的负相关关系是稳健的。

表4 更换被解释变量的稳健性检验

3.PSM稳健性检验

为了排除内生性和样本选择性偏误，我们采用倾向匹配得分方法再次进行稳健性检验〔50〕，分别利用近邻匹配、半径匹配和核匹配进行检验，见表5。由表5可知，三种匹配方法的系数与基准回归的系数相近，且都在1%的水平上显著，表明老年人身体健康与心理健康之间存在显著的负相关关系，验证了基准回归的稳健性和假设1的正确性。

表5 身体健康状况对老年人心理健康影响的PSM检验

(三)影响机制分析

前文的实证结果表明，老年人的身体健康状态下降会对心理健康产生负面影响。我们分析产生影响的两种机制可能是日常娱乐活动和社会活动减少，所以将中介变量分为娱乐活动和社会活动两类，基于方程(2)和方程(3)做实证分析，见表6。娱乐活动使用“是否参与户外活动(打太极拳、跳广场舞、串门、与朋友交往以及其他户外活动)、种花养宠物、阅读书报、饲养家禽家畜、打牌或打麻将、看电视或听广播”来衡量，社会活动使用“是否参加社会活动(有组织的活动)”来衡量。由表6可知，老年人的身体健康状况与两个中介变量之间存在显著的负相关关系(-0.078、-0.078，P<0.01)，身体健康状况恶化会导致老年人参加的社会活动减少，验证了假设2的正确性，且研究结论与相关研究保持一致〔59～62〕。

表6 身体健康状况影响心理健康的渠道分析

本文参考关于中介变量分解效应的既有研究进一步探究中介变量在身体健康—心理健康关系中的重要性〔63〕，见表7。1-β1/γ1为增加中介变量后身体健康系数的下降幅度，也即中介变量在解释身体健康对心理健康的负向效应中所占的比重。由表7的报告结果可知：娱乐活动解释了身体健康对抑郁情绪影响效应的4%，对焦虑情绪影响效应的2.74%，对认知能力影响效应的13.96%，因此娱乐活动是一个较重要的影响渠道。社会活动这一渠道的影响效应相对较弱，可能是因为老年人参与的社会活动较少，且只有身体健康的老年人才更有可能参加有组织的社会活动。胡荣、黄倩雯的研究也表明休闲方式中只有娱乐休闲对老年人的心理健康有较好的正向作用〔41〕。

表7 娱乐活动和社会活动的中介效应分析

(四)社会支持的调节作用

本文选取子女提供的财务支持和家属提供的精神慰藉作为非正式社会支持指标，其中精神慰藉通过“如果您有心事或想法，最先向谁说？”界定，将倾诉对象分为家人和非家人两类；
选取是否参加养老保险、医疗保险和医疗服务可及性(距离医院的远近)作为正式社会支持中的社会保障指标，将社区是否提供8项社区养老服务(起居照料、上门看病和送药、精神慰藉和聊天解闷、日常购物、组织社会和娱乐活动、提供法律援助、提供保健知识、处理家庭邻里纠纷)作为正式社会支持中的社区支持指标。研究社会支持在老年人身体健康状况下降引起心理健康问题过程中的调节作用，见表8。

表8的模型1～5都控制了个人特征、家庭特征和健康行为变量，由表8可知：非正式社会支持中，家属的精神慰藉与身体健康的交叉项与老年人的抑郁情绪、焦虑情绪和认知能力之间呈现显著的正相关关系(0.613、0.534、0.103，P<0.1)，表明家属经常与老人沟通、倾听老人的想法能够有效缓解身体健康恶化对老年人心理健康的负面影响〔27〕。正式社会支持中，养老保险能够有效缓解身体健康状况下降导致的抑郁，提升心理健康水平〔29〕；
医疗保险能够有效缓解身体功能障碍对认知能力的不利影响，表明医疗保险不仅具有健康绩效，还有心理绩效〔64〕；
提高医疗服务的可及性能够缓解老年人对未来突发疾病的心理压力，提高其应对风险的信心和能力〔18〕，从而可以缓解老年人身体健康状况下降引发的抑郁和焦虑。与既有研究结论相一致，社区提供的看病送药、社会娱乐活动和处理家庭邻里纠纷等养老服务能够有效缓解身体功能障碍对心理健康产生的负面影响〔37,65〕，而生活照料、医疗保健类社区养老服务的缓冲调节作用并不明显〔66〕。

表8 社会支持的调节效应

续表8 社会支持的调节效应

本文基于2018年CLHLS数据，研究老年人身体健康对心理健康的影响及影响机制，并进一步探究能够对身体健康状况恶化导致心理健康水平下降产生缓冲和调节作用的社会支持服务。结论如下：第一，老年人的身体健康状况下降会对心理健康水平产生负面影响，积极的健康行为有益于老年人的身心健康。第二，社会活动在身体健康与心理健康的关系中具有中介作用，娱乐活动这一机制的解释效应更强。第三，正式社会支持如养老保险、医疗保险和医疗服务可及性能够从不同方面调节身体失能对老年人心理健康产生的负面影响；
非正式社会支持尤其是来自家庭的精神慰藉能够产生有效的缓冲作用，社区提供的看病送药、社会娱乐活动和处理家庭邻里纠纷等养老服务能够有效缓解身体功能障碍对心理健康产生的负面影响。

基于本文的研究结论，我们从以下几个方面提出相关政策建议：

第一，健全失能预防保障机制。老年人的身体健康状况越差，越易产生抑郁、焦虑情绪和认知障碍。应从失能的源头入手，由社区或养老服务站向老年人及其家庭成员普及相关的失能预防知识，定期提供专业的健康管理上门服务，延缓老年人的失能发生时间，延长健康预期寿命，提升老年人的心理健康水平。

第二，完善长期护理保险的居家护理服务模式。根据我们的研究，家属提供的照料和精神慰藉有益老年人的心理健康。因此应尽快完善居家护理为主、上门护理和机构护理为辅的长期护理保险制度，由专业护理人员定期上门提供护理服务，并对家庭照料人员提供专业培训和劳动补偿，在提高护理服务质量的同时促进劳动力再就业。

第三，规范社区养老服务体系，包括医疗服务体系和生活照护体系。在社区内建立医疗护理服务站，为老年人的日常就医提供便利；
目前精神专科类医疗资源匮乏且分布不均，因此应加强基层精神疾病和心理疾病机构的建设，对易出现心理疾病的失能老人及早干预。此外，社区内应建立配套的生活服务照护体系，为失能老人提供上门看病和送药服务，定期组织休闲娱乐活动，增强老年人的社会参与感，降低心理疾病风险。

文章采用的是截面数据，假定老年人的身体健康水平保持不变，因此忽略了老年人身体健康状态变化引起的心理健康变化情况，后续研究可借助面板数据测算老年人的健康状态转移概率，将老年人身体健康状态的动态变化与心理健康的动态变化相结合。此外，结合人口学研究进一步探究老年人身体健康对心理健康的影响在不同出生队列之间的异质性和影响机制的发展趋势，可为保障老年人身心健康精准施策提供决策依据。

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