楚燕美 李洪利

滨州医学院附属医院 山东 滨州

医保基金直接结算，即医保定点公立医疗机构不需要通过银行转账的方式，对所采购的药品和医用耗材货款进行支付，直接由医保局将应划拨给医疗机构的医保基金支付给医药企业。目前，医疗机构采购的药品和医用耗材，大致可以分为两类：一类是国家或各省集中带量采购的药品和医用耗材，另一类是其他药品和医用耗材。对于集中带量采购的药品和医用耗材，实施医保基金直接结算的方式；
对于其他药品和医用耗材，实施医疗机构与医药企业自行结算并在线监测的方式。

医保基金直接结算政策针对集中带量采购的药品和医用耗材，实行四级审核制度：医疗机构（药学部、国有资产管理处）审核、医保部门复核、医疗机构（财务部门）审核报表、医药企业审核。四级审核完成后，生成结算明细单和支付单，医保部门通过医保基金支出账户进行结算资金拨付。

针对其他药品和医用耗材，各医疗机构依据具体业务周期，开展自行结算支付。医保部门根据监管平台的支付记录，统计各医疗机构的货款支付情况，对医疗机构的药品和医用耗材货款支付进行监测，督促医疗机构提高药品和医用耗材回款率，降低医药企业交易成本，保障药品和医用耗材供应，深化医疗保障制度改革。

1.保证药品安全

2012年，原国家食品药品监督管理总局鼓励开展药品一致性评价工作，目的在于提高药品质量，保证用药安全性。2016年印发《国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，要求全面推进药品一致性评价工作。2019年3月18日，药品集中带量采购政策试行，集中采购中标药品占据了所属药品品种的大部分市场份额，并且集中带量采购的竞标品种必须是原研药或通过一致性评价的仿制药，督促各药品企业完成药品一致性评价工作。

与此同时，药品一致性评价收费在不断增长，并且集中带量采购的药品量大利低，各医药企业要想在集中带量采购过程中占据一席之位，需要大量资金进行周转。实施医保基金直接结算政策，保障了医药企业应收账款的回款速度，可以在一定程度上缓解医药企业的资金压力，促进企业顺利完成药品一致性评价工作，从而保证药品安全。

2.保障药品和医用耗材充足

现阶段，药品和医用耗材集中带量采购的规模效应明显，对中标药品和医用耗材的企业生产供应能力提出了更高的要求。全面执行集中带量采购后，容易出现企业供应能力不足的风险，部分药品经常出现企业配送不及时、市场断货的情况。对此，政府相关部门出台了惩罚措施。在省级层面，对不按合同数量与时间供货等情况，企业需要进行赔偿，直至退出；
在市级层面，加强对企业配送行为的监管，对不按协议保障供应的企业进行调整。

但是，在回款不及时、查验票据过程烦琐的情况下，药品和医用耗材生产企业履行合同的压力过大，运营负担过重，加剧了药品和医用耗材配送不及时的现象。实施医保基金直接结算政策，不仅对集中带量采购的药品和医用耗材在次月进行付款，还对其他药品和医用耗材的支付结算工作进行全程监管，减轻了药品和医用耗材生产企业的运营压力，从而将更多资金用于药品和医用耗材生产，进而保障了药品和医用耗材的充足性。

3.缩短了付款周期，增加了运营压力

2021年，国务院办公厅印发了《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，针对集中带量采购药品的结算方式进行了明确规定。医疗机构作为采购方应该承担结算主体责任，严格按照采购合同的约定，及时向医药企业结清药款，最晚结算时间不能超过收货入库的次月底。这有利于缓解配送企业垫付货款的压力，规范药品流通秩序。在实际执行中，医疗机构不及时付款的问题得到了一定缓解，但少数医疗机构仍然未执行相关规定。

医保部门积极推进医保基金直接结算政策，采取医保基金直接结算、在线监测结算流程的方式，督促医疗机构及时回款。由于应付账款的付款周期大大缩短，加重了医疗机构的现金支付压力，对于部分经营情况不佳的医疗机构来说，无疑是雪上加霜。

1.内部环境分析

（1）基本概况。B医院占地13.3万平方米，建设有31.4万平方米的业务用房，拥有价值25.6亿元的固定资产，购置了198台资产价值超过百万元的医疗专用设备。B医院于1977年10月开始运营，在1995年三甲医院评审中，成为鲁北地区唯一的综合性三甲医院，2015年被评选为省级区域医疗中心。自建院以来，B医院始终秉承医疗、科研、教学三者并重的理念，各项事业快速发展。

（2）医疗服务能力分析。B医院一直致力于提高医疗服务能力，主抓医疗质量管理工作，不断提高诊疗水平。此外，积极推进新技术、新项目的实施；
大力倡导自主创新，引进先进医疗技术；
全面推进“六大中心”建设，持续优化急危重症患者救治流程，提升急危重症救治水平。

（3）教学与科研能力分析。B医院严格遵守医学教育流程和人才培养规律，充分发挥“传帮带”的优良传统。作为医学高校附属医院，获批硕士学位一级学科3个、硕士学位二级学科29个。近几年来，积极申报国家级、省部级、厅局级科研项目及发明专利，取得了丰硕成果，学术影响力明显提升。

（4）人力资源能力分析。B医院是国家卫健委脑卒中筛查与防治基地医院、全国首批肿瘤（消化系统）多学科诊疗试点医院、全国首批加速康复外科骨科试点医院、中国康复医学会手功能康复专科培训基地，成功申请创建了山东省博士后创新实践基地。在职职工近4000人，其中高级职称占比超过15%，硕士及博士研究生占比近40%；
4名专家享受国务院政府特殊津贴，5人拥有“泰山学者”称号。同时，B医院还出台了一系列人才引进措施，积极引进高层次人才。

（5）内部管理能力分析。B医院为山东省现代医院管理制度建设试点单位；
同时，积极学习先进经验，推行就诊检查全预约和多学科综合门诊，深入开展“互联网+医疗健康”工作，推进内部控制建设，实施全面预算管理，积极推动医院管理更加规范化、精益化、科学化。深化公立医院绩效考核，2018年位列全国第122名、全省第8名，2019年医院住院服务绩效位列全省第10位。

2.外部环境分析

（1）宏观环境分析。第一，政策环境分析。现阶段，随着新医改不断深入，取消药品加成，实行药品和医用耗材集中带量采购，实施医保基金直接结算政策，最大限度地减轻患者的经济负担，公立医疗机构运营面临一定压力。

第二，经济环境分析。随着社会经济稳步发展，居民的生活水平不断提升，对医疗服务质量的要求随之提高。高精尖医疗技术逐步应用，提升了公立医疗机构的社会效益和经济效益。

第三，社会环境分析。随着居民生活水平不断改善，疾病种类越来越多，病情越来越复杂，医养结合需求增长，公立医疗机构面临着发展新机遇。

第四，技术环境分析。目前，各类医疗技术发展迅速，智慧医疗、器官移植、微创手术、3D打印、精准治疗、基因治疗等技术日渐成熟，应用日益广泛。公立医疗机构将面临医疗技术快速发展所带来的机遇和挑战。

（2）市场供求分析。第一，市场需求分析。我国基层医疗机构的服务水平依然不高，居民对基层医疗机构的认可度有待提升。B医院作为鲁北地区的三级甲等公立医院、省级区域医疗中心，成为当地居民就医的首选，医疗需求较大。

第二，市场供给分析。B医院所在地区的医疗资源相对丰富，拥有3家三级甲等医院，20多家二级医院，基本形成了由三级医院、二级医院、基层医院、专科医院等构成的、覆盖城乡的医疗卫生服务体系，可以基本满足居民看病就医的大多数需求。

（3）竞争力分析。第一，既有竞争者分析。B医院作为鲁北地区的三级甲等公立医院、省级区域医疗中心，医院的整体实力处于全市医院首位，但是R医院近几年发展迅猛，新院区已经投入使用，新配置了各种先进诊疗设备，对B医院造成了一定影响。

第二，潜在进入者分析。虽然医疗行业的准入门槛较高，但是目前部分社会资本进入医疗行业，民营医院逐渐增多。然而，B医院已经建立了属于自己的品牌优势。

第三，替代品分析。居民一旦患有疾病，往往就需要治疗，所以通常认为医疗具有不可替代性。虽然更高级别的医疗机构可以代替低级别的医疗机构，但是分级诊疗政策及现有医疗资源的限制，并不是患有任何疾病都能进入高级别的医疗机构进行诊疗。因此，作为三级甲等医院的B医院在当地可以看作无替代品。

第四，购买者讨价还价能力分析。公立医疗机构的收费项目，全部由政府部门根据医疗机构级别进行统一定价。作为医疗服务购买者的患者，在公立医疗机构无法讨价还价，但是可以通过选择不同级别的医院，选择较为适合的诊疗价格。除此之外，国家对药品和医用耗材实施集中带量采购，以量换价，极大降低了药品和医用耗材的价格，减轻了患者用药负担，实际上代替患者进行了讨价还价。

第五，供应商讨价还价能力分析。集中带量采购药品和医用耗材，供应商在谈判过程中具有一定的议价能力。其他药品和医用耗材的供应商，由医院公开招标决定。具有垄断优势或不可替代性的供应商，讨价还价能力较强；
不具备垄断优势或可替代性的供应商，讨价还价能力相对较弱。

3.发展战略选择

（1）SWOT分析。第一，优势分析。B医院作为三级甲等公立医院，是省级区域医疗中心，也是所在地区唯一一家医学高校附属医院，积极推进新技术、新项目实施，大力倡导自主创新，医疗服务能力优势突出，患者与职工满意度较高，已经建立品牌优势。

第二，劣势分析。B医院的床位长期处于饱和状态，无床位现象时有发生。然而，B医院位于城区中心地段，周围可开发利用的土地资源几乎没有，因此医院扩建的难度相对较大，在一定程度上阻碍了医院发展。

第三，机遇分析。现阶段，随着生育政策逐步放松，对于产科、儿科等科室来说，未来几年的业务量增幅会比较明显。另外，我国会逐步进入老龄化社会，居民的医疗需求有所增长，B 医院面临较大发展机遇。

第四，威胁分析。R医院近几年发展迅猛，政府扶持力度相对较大，新院区已经投入使用，配置了各种先进的诊疗设备；
部分社会资本进入医疗行业，民营医院逐渐增多，势必会分流部分患者；
医保基金直接结算政策实施，考验医院的经济运营能力，这些都对B医院在一定程度上构成了威胁。

（2）发展战略分析。第一，B医院需要抓住当前的政策优势，以高标准的医疗服务能力和技术优势，全面提升综合竞争力，提高疑难危重症的治疗水平，持续打造优势学科，扩大医院的影响力。

第二，在国家大力支持医疗卫生事业健康发展的背景下，B医院应该积极争取政府支持，择优选址，扩建院区，改善医疗环境，抓住业务量增加、高端医疗需求上升的机遇，提高医院运营水平。

第三，B医院应充分发挥学科优势、医疗服务能力优势、品牌优势，提高综合服务能力，形成独特的竞争优势；
同时，加强医院内部管理，构建精细化、标准化、科学化的内部管理体系，全面提升运营能力，避免出现资金短缺的情况，有效防范风险。

第四，B医院应该提高资源利用率，提升诊疗能力，降低平均住院日与运行成本，提升综合竞争力。

综上所述，实施医保基金直接结算政策，各医药企业需要保障药品和医用耗材的安全性、有效性和质量可控性，保证了公立医疗机构用药的安全性；
同时，各医药企业根据购销协议要求，需要保障供应及配送到位，保证了公立医疗机构用药的充足性。但是，实施医保基金直接结算政策，对公立医疗机构的支付及时性提出了更高要求，公立医疗机构需要提升运营能力和发展能力。公立医疗机构需要充分发挥自身优势，提高疑难危重症治疗水平和综合服务能力，加强内部管理，提高资源利用率，构建精细化、标准化、科学化的内部管理体系，增强风险防范能力，促进公立医疗机构高质量发展。

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