何 海 廖宏伟 李 莉 任盛普

近年来，关于肺部超声评估早产儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）的报道越来越多，但多局限于出生后早期，且认为出生24 h 内肺部超声评分（lung ultrasound score，LUS）与气体交换指数密切相关［1-2］。以往LUS主要依据前肺野和侧肺野的得分进行评估［3］。研究［4］发现，对出生后1 h 的RDS 新生儿进行肺扫描时图像基本一致，但随着时间的延长，早产新生儿尤其是胎粪吸入综合征或急性呼吸窘迫综合征新生儿肺病往往位于后肺部，与重力效应相符［5］，因此，后肺部的扫描也十分重要。有研究［6］提出了替代传统肺部超声评估的改良LUS，其将前肺野合并为一个整体，而非传统的上前部和下前部，评估后肺野而非外侧肺野。本研究旨在探讨改良LUS与RDS新生儿氧合状态和呼吸支持模式的相关性，以及后肺野扫查在肺部超声检查中的价值。

一、临床资料

选取我院2016 年3 月至2019 年10 月新生儿科收治的RDS 新生儿56 例，男31 例，女25 例，出生体质量790～1430 g，平均（1037±270）g，胎龄26～29 周，平均（27.38±5.23）周。纳入标准：①孕妇孕周≤32 周；
②新生儿出生体质量≤1500 g，并于出生后24 h 内入院；
③RDS 诊断依据2013 年欧洲RDS 管理共识指南的诊断标准［7］。排除标准：严重新生儿畸形，血流动力学异常心脏病及其他可能对呼吸功能产生影响的疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Voluson E 8和迈瑞M 9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率分别为5.0～12.0 MHz和7～12 MHz。新生儿镇静后于安静状态下行肺部检查，均于出生后24 h内行初始肺部超声扫描，并于第2、3、5、7、10、14、21、28 天进行连续观察。探头横向和纵向扫查左前、右前、左后、右后4 个肺部区域。若新生儿起始取仰卧位，则先评估前肺野，随后旋转呈侧身，评估后肺野；
若新生儿起始取俯卧位，则先评估后肺野，再旋转呈仰卧位，评估前肺野。每个肺野根据改良5 级标准［8］评为0～4 分；
4个区域的分数之和为改良LUS，总分0～16分。

2.观察指标：①改良LUS 与经皮血氧饱和度与吸入氧浓度比值（S/F）的相关性；
②改良LUS 与呼吸支持模式的相关性：评估改良LUS 与通气支持模式之间的关系，主要通气支持模式包括通过鼻插管供氧（低流量）、持续气道正压通气（CPAP）和有创通气，其中有创通气包括标准间歇正压通气（IPPV）和高频振荡通气（HFOV）；
③比较前后肺野改良LUS的差异。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0 统计软件，计量资料以中位数（四分位间距）表示，采用非参数检验。相关性分析采用Spearman 相关分析法，采用类别内相关系数和Cronbach’s α 确定内部一致性。P＜0.05为差异有统计学意义。

一、相关性分析

1.改良LUS与RDS新生儿S/F呈负相关（r=-0.635，P＜0.001）。改良LUS 的分布及对应的S/F 见图1。组内相关系数0.94（95%可信区间0.93～0.95），Cronbach’s α=0.99，组间一致性良好。

图1 改良LUS与S/F的相关性分析图

2.改良LUS 呈线性增加，且由呼吸支持的需求决定。不需要补充氧气且可自主呼吸的RDS新生儿改良LUS为2（0，4）分，从补充氧气到CPAP 再到有创通气（IPPV 和HFOV）对应的改良LUS 呈线性增加，CPAP、IPPV、HFOV 的改良LUS分别为6（4，8）分、10（7，12）分、14（12.5，15.5）分。见图2。

图2 LUS与呼吸支持模式的相关性分析图

二、前后肺野改良LUS比较

56例RDS新生儿中，后肺野和前肺野改良LUS评分分别为4.0（3.8，4.1）分、2.2（2.0，2.4）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。见图3。

图3 前后肺野改良LUS图

随着超声检查技术的发展，其在肺部疾病中的应用价值逐渐得到认可。肺部超声可通过识别肺脏组织情况预测早产儿是否存在支气管肺发育不良。目前，关于出生后24 h 内患有RDS 和一过性呼吸急促早产儿的肺部超声研究主要采用四级量表法［4-6］，而本研究采用的改良LUS 为五级量表，定义了一个额外的类别，即“白肺合并液体肺泡”［7］。此类别与真正的实变有区别，真正的实变为低回声三角形变化，可见空气支气管影，而液体肺泡影是胸膜下积聚的渗出液，与空气混合，充满肺泡。严重的RDS早产儿出生后几天内均可见液体肺泡影，本研究于出生后28 d内对早产RDS新生儿进行连续超声检查，旨在探讨改良LUS与RDS新生儿氧合状态和呼吸支持模式的相关性，并评估后肺野扫查在肺部超声检查中的价值。

临床上常用的氧合状态评估指标为S/F，但S/F 易受外周灌注温度或动脉导管未闭等因素的影响［9］，并非最佳参数，动脉氧分压是最可靠的参数，但仅能在出生后几天内获得，无法连续用于出生后28 d 内［9］。因此，本研究仍采用S/F 代表氧合状态，结果显示改良LUS 与S/F 呈负相关（r=-0.635，P＜0.001），表明改良LUS可准确反映RDS新生儿的氧合状态，且不仅限于出生后24 h 内［10］。本研究结果显示，自主呼吸的新生儿改良LUS评分较低，而CPAP，IPPV 和HFOV 的改良LUS 评分逐渐增加，不同的呼吸支持模式代表肺部疾病的不同病情，表明改良LUS评分可用于肺部疾病病情评估，有效反映肺部组织或生理结构数据和病理改变。

以往研究［11］多对RDS新生儿前肺野和侧肺野行超声检查，较少评估后肺野。本研究对出生后28 d内的RDS新生儿进行肺连续扫描后发现，后肺野评分显著高于前肺野评分，差异有统计学意义（P＜0.001）。分析原因可能为多数肺部病变往往由于重力作用位于后肺部［12］，因此本研究主张评估后肺野而非侧肺野。

综上所述，改良LUS与早产RDS新生儿氧合状态和呼吸支持模式具有相关性，且后肺野扫查在肺部超声评估中具有重要价值。但本研究未分析出生后0.5 h、出生后1～6 h 每小时的动态LUS，未评价早产儿出生后不同时间LUS 与氧合状态的相关性，今后仍需进多中心研究进一步探讨。

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