郭云瑞 ，杨 皓 ，张业才 ，张国云 ，王德财 ，角述兰 ，张宁丽 ，周 臣

（1）昆明市第二人民医院麻醉科，云南 昆明 650204;2）昆明医科大学第二附属医院麻醉科，云南 昆明 650101）

2021 年中国第七次全国人口普查显示，中国65 岁及以上老年人数量接近2 亿，占比为13.50%[1]。其中老年外科手术的比例也在不断上升，约占 1/4 甚至 1/3，术后死亡在老年人总体死亡原因中排名第三，因此老年及高龄患者的围术期管理是一个难点[2-3]。有文献报道[4]，老年患者术后镇痛不良发生率高达50%～70%，术后急性疼痛导致的痛觉敏化甚至会发展为远期慢性疼痛[5]，此外，镇痛不足引起的消化功能改变，主要体现为保护性和自我调节机能减退，加之使用阿片类药物常见的胃肠道不良反应，在急性疼痛控制不佳时，老年患者脆弱的胃肠道功能更难以维持平衡。机体储备下降、神经系统结构改变、神经元数量减少和脑功能改变等因素的影响，导致老年及高龄患者发生术后认知功能障碍的概率成倍数增长。以上因素使老年患者术后并发症增多、住院周期延长、远期预后不良与死亡率增高。因此，单一的镇痛模式经常无法满足老年患者镇痛治疗的需求，使得老年患者围术期镇痛用药出现矛盾[6]。如何加强老年手术患者人群围术期的风险控制、安全与舒适化管理是老年麻醉的研究重点，其中超声引导下周围神经阻滞镇痛是热点方向之一[2,7]。本研究通过对比观察超声引导下髂腹下髂腹股沟神经阻滞、腹直肌鞘阻滞联合患者自控静脉与患者自控硬膜外2 种镇痛方案于术后对应时间节点的疼痛评分、焦虑评分、静脉血中高迁移率族蛋白B1（HMGB1）浓度及术后恶心呕吐发生率，旨在为临床提供一种更安全、平稳、舒适的镇痛方式，以促进老年患者术后恢复，提升老年患者围术期舒适体验，提高老年患者满意度。

1.1 一般临床资料

本临床观察研究经昆明市第二人民医院伦理学委员会批准（伦理号：2021 年第03 号）。随机选取全麻气管插管下腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者90 例，时间自2021 年2 月至2022 年6 月。纳入标准：（1）年龄65～89 周岁；
（2）美国麻醉医师协会风险评估分级 ≤ Ⅲ级[8]；
（3）纽约心功能分级≤ 2 级[9]；
（4）高血压分级≤ 2 级；
（5）世界卫生组织标准身体质量指数≤30 kg/m2；
（6）术前未合并认知功能障碍及精神疾病史；
（7）医患双方签订临床观察研究知情同意书。排除标准：（1）围术期出现严重不良事件或不可预知的麻醉手术意外，术后切口感染、非计划再次手术等；
（2）术式改变；
（3）手术用时 ＞ 3 h；
（4）术后出现药物相关严重不良反应如恶心呕吐、皮肤瘙痒等；
（5）患者自控镇痛装置故障，患者自行或要求解除自控镇痛装置者。观察对象使用数字表法随机分为神经阻滞组（S 组）和硬膜外镇痛组（Y 组），S 组45 例，男性43 例，女性2 例，年龄65～83 岁，平均（67.63±7.43）岁，ASA 分级Ⅱ级37 例，Ⅲ级8 例，BMI 值18.3～27.5 kg/m2，平均（22.3±1.55）kg/m2。研究组45 例，男性44 例，女性1 例，年龄67～85 岁，平均（67.52±6.84）岁，ASA 分级Ⅱ级35 例，Ⅲ级10 例，BMI 值19.2～26.6 kg/m2，平均（22.6±1.47）kg/m2。

1.2 研究方法

2 组患者完善术前检查，禁饮4 h，禁食8 h；
入手术室三方安全核查后Y 组患者在右侧卧位下择T12～L1 行硬膜外穿刺并置管，常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因（山东华鲁制药股份有限公司，国药准字H12023315，规格：5 mL：0.1 g）局部浸润麻醉，使用硬膜外穿刺针穿刺出现落空感、注射器推注负压消失后置入硬膜外导管4.0 cm，妥善固定硬膜外导管，回抽无血无液体后给予试验量2%盐酸利多卡因注射液（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313，规格：5 mL：0.1 g）3 mL 硬膜外腔推注，5 min 评估无并发症及不良反应后给予PCEA（河南驼人医疗器械股份有限公司，注册证号：05015707，型号：TR-1-100），PCEA 配置方法及设置参数：盐酸罗哌卡因注射液（Astrezeneca.Sweden，进口药品注册证号：H20140764，规格：10 mL∶75 mg）1.5 mg/mL，枸橼酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 µg）0.5 µg/mL，使用无菌生理盐水（哈尔滨三药股份有限公司，国药准字：H13023202，规格：100 mL：0.9 g）稀释至总量100 mL，硬膜外腔给予负荷量6 mL，10 min 后测定硬膜外阻滞平面在T8～L1 以上后行快速诱导全麻气管插管下完成手术，术后PCEA 设置背景量2 mL/h，自控PCA 量1 mL，自控锁定时间30 min，留置时间48 h。S 组在彩色多普勒超声仪（武汉中旗生物医疗电子有限责任公司，注册证号：鄂械注准20182062603，型号：ZONCARE-M5）引导下行术侧IINB 和RSB，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，高频超声线阵探头（频率：5～12 MHz）做无菌处理后垂直皮肤放置于髂前上棘与脐之间的连线，髂前上棘内上侧约2 cm处，显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌声像，向头侧或足侧移动探头，在腹内斜肌和腹横肌之间的间隙探寻旋髂深动脉声像，在旋髂深动脉附近确定髂腹下、髂腹股沟神经声像。超声引导下穿刺针在平面内由内向外依次穿过浅表皮肤、脂肪层、腹外斜肌平面、腹内斜肌平面指向髂腹下、髂腹股沟神经周围方向。突破肌肉筋膜层之间出现突破感时，缓慢回抽注射器确定无血无气，注射约1mL 无菌生理盐水（哈尔滨三药股份有限公司，国药准字：H14022201，规格：10 mL：0.09 g）产生水分离以确认针尖所在位置，重复该动作直至调整针尖在平面内神经周围位置，回抽未见气体和血液回出后注射0.5%盐酸罗哌卡因15 mL，超声影像可见局部麻醉药在腹横肌上平面内以梭形扩散，同时可见腹膜下压，腹横肌上抬；
再将高频超声线阵探头（频率：5～12 MHz）横向垂直分别放置于脐左右两侧腹白线旁，显示腹直肌和腹直肌前、后鞘声像，穿刺针在超声平面内引导下分别在脐左右两侧由内向外依次穿过浅表皮肤、腹直肌前鞘、腹直肌，直至进入腹直肌后鞘，回抽未见气体和血液回出后分别在左右两侧腹直肌后鞘内推注0.5%盐酸罗哌卡因（AstrazenecaAB.Sweden，进口药品注册证号：H20140764，规格：10 mL∶75 mg）10 mL，超声影像可见局麻药液在腹直肌后鞘内以梭形扩散，同时可见腹膜下压，腹直肌上抬，10 min 后测定区域阻滞平面在术侧及腹正中T8～L1 以上后行快速诱导全麻气管插管下完成手术，术毕拔除气管导管Steward 评分≥4 分后给予PCIA（河南驼人医疗器械股份有限公司，注册证号：05015707，型号：TR-1-100）镇痛，PCIA 配置方法与参数设置：枸橼酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福药业，国药准字H20152418，规格：1 mL：50 µg）2 µg/kg，地佐辛注射液（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字：H20080329，规格：1 mL：5 mg）0.2 mg/kg，盐酸雷莫司琼（武汉济森药业有限公司，国药准字：H20152312，规格：0.3 mg×1 瓶/盒）10 µg/kg，使用无菌生理盐水（哈尔滨三药股份有限公司，国药准字：H13023202，规格：100 mL：0.9 g）液稀释至总量100 mL；
负荷量6 mL，背景量2 mL/h，病人自控量输注量0.5 mL，自控输注自动锁定间隔时间15 min，留置时间48 h。

1.3 观察指标

（1）记录2 组患者分别于术毕清醒拔管后30 min 并且Steward 评分[10]达到6 分后以及术后12 h、24 h、48 h 时间点以问卷方式使用疼痛强度数字等级评定量表（NRS）的评分值，总分10 分，0 分为无痛，0～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛；
（2）以问卷调查方式记录2 组患者使用贝克焦虑量表（BAI）的评分值，将患者所选总分相加，15～25 分为轻度焦虑，26～35 分为中度焦虑，36 分以上为重度焦虑；
（3）术后12 h、24 h、48 h 时间点以问卷方式记录2组患者是否发生PONV；
（4）访视者于术前12 h以及术后12 h、24 h、48 h 时间点抽取静脉血5 mL 送至检验科，标本在室温下放置时间为2 h，离心力为5 600 r/min，离心时间为20 min，取上清液，使用ELISA 试剂盒（上海江莱股份有限公司，沪ICP 备19039159 号，型号：96T）采用双抗体夹心法酶联免疫吸附试验[11]检测计算血清中HMGB1 浓度水平。

1.4 统计学处理

2.1 2 组患者一般情况比较

2 组患者性别、年龄、美国麻醉医师协会风险评估分级（ASA）、世界卫生组织标准身体质量指数值（BMI）、手术用时比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），S 组住院天数少于Y 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 一般情况（）Tab.1 General information（）

表1 一般情况（）Tab.1 General information（）

*P ＜ 0.05。

2.2 2 组术后NRS 评分比较

2 组组间及时间存在交互作用（P＜ 0.05）；
2组术毕拔除气管导管后0.5 h 的NRS 评分组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；
S 组术后12 h、24 h 时间点NRS 评分均低于Y 组（P＜ 0.05）；
2 组术后48 h 时间点NRS 评分组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2、图1。

图1 术后NRS 评分Fig. 1 Postoperative NRS scores

表2 术后NRS 评分[（），分]Tab.2 Postoperative NRS scores [（），scores]

表2 术后NRS 评分[（），分]Tab.2 Postoperative NRS scores [（），scores]

*P ＜ 0.05。

2.3 2 组术后BAI 评分比较

2 组组间及时间存在交互作用（P＜ 0.05）；
S组术后12 h、24 h 时间点BAI 评分均低于Y 组（P＜ 0.05）；
2 组术后48 h 时间点BAI 评分组间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；
2 组术后12 h，24 h，48 h 任意时间点BAI 评分组内比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05），且BAI 评分逐渐降低，见表3、图2。

图2 术后BAI 评分Fig. 2 Postoperative BAI scores

表3 术后BAI 评分[（），分]Tab.3 Postoperative BAI scores [（），scores]

表3 术后BAI 评分[（），分]Tab.3 Postoperative BAI scores [（），scores]

*P ＜ 0.05。

2.4 2 组术后血清HMGB1 浓度比较

2 组术前12 h 时间点HMGB1 组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；
S 组术后12 h，24 h 时间点HMGB1 均低于Y 组（P＜ 0.05）；
2 组术后48 h时间点HMGB1 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
2 组术后12 h，24 h，48 h 时间点HMGB1组内比较均高于术前12 h 时间点（P＜ 0.05），见表4、图3。

图3 术后HMGB1Fig. 3 HMGB1 after operation

表4 术后HMGB1[（），pg/mL]Tab.4 HMGB1 after operation [（），pg/mL]

表4 术后HMGB1[（），pg/mL]Tab.4 HMGB1 after operation [（），pg/mL]

与Y组比较，*P ＜ 0.05；
与术前12h比较，△P ＜ 0.05。

2.5 2 组术后PONV 比较

S 组术后12 h，24 h，48 h 时间点PONV 发生率均低于Y 组（P＜ 0.05）；
2 组术后12 h，24 h，48 h 时间点PONV 发生率组内比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表5、图4。

图4 术后PONV 发生率Fig. 4 Postoperative PONV

表5 术后PONV [n（%）]Tab.5 Postoperative PONV [n（%）]

术后疼痛是需要紧急处理的疼痛类型之一，其性质为伤害性疼痛，手术创伤性炎性反应反复刺激导致神经过敏，容易导致神经病理性疼痛，即发展为慢性疼痛[12-13]。老年患者术后镇痛不足是临床中一个普遍存在的问题，同时，老龄化会导致的神经系统结构改变，包括神经元数量、功能和自我调控能力降低，阿片受体数量减少、亲和力下降，疼痛的下行性抑制减弱等，但脑功能退化和痴呆并不会减少老年患者对疼痛的感知，相反，疼痛刺激引起老年患者脑功能信号改变比正常者更为强烈，更容易发生痛觉敏化[14]。此外，镇痛不足所引起的消化功能改变，主要体现为保护性和自我调节机能减退，甚至并发消化道溃疡、穿孔，加之使用阿片类药物常见的胃肠道不良反应，老年患者脆弱的消化道在急性疼痛控制不佳时更容易发生胃肠功能紊乱[15]。

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[16]在老年及高龄手术患者术后较为常见，机体储备下降、神经系统结构改变、神经元数量和功能降低导致脑功能下降等因素是导致老年患者容易因创伤应激而出现POCD 的重要原因，临床表现主要集中在人格发生改变、记忆功能障碍、启动与执行指令障碍等，研究显示，术后焦虑情绪是导致老年患者发生POCD 的诱因之一。

本研究中所使用的疼痛数字等级评定量表[2]（numerical rating scale，NRS）是中华医学会等所推荐的，目前被认为可信度较高的对于无认知功能障碍老年患者围术期疼痛强度评估方法之一，术毕清醒后麻醉恢复期是全身麻醉手术中容易出现爆发性疼痛的时期，研究中观察了2 组术毕清醒拔管后30 min 并且Steward 评分达到6 分以后的NRS 评分，结果显示差异无统计学意义，这反应出腹部区域阻滞与硬膜外阻滞在局麻药作用半衰期内可以表现出同等效果的麻醉镇痛强度；
S组术后12 h、24 h 时间点NRS 评分低于Y 组，2组在术后48 h 时间点NRS 评分差异无统计学意义，由此推测，术前早期进行对老年患者采取腹部区域阻滞联合术后PCIA 多模式镇痛相较于单纯硬膜外阻滞镇痛在术后24 h 以内可以更有效的阻断和抑制疼痛刺激信号向中枢的传导，降低老年患者术后急性疼痛强度，从而提供更优异的术后镇痛。一般来说，局部麻醉药物盐酸罗哌卡因代谢时间约4～6 h 以及持续时间可能更长的抗痛觉敏化效应，理论上神经阻滞组患者在接受神经阻滞最长6 h 以后应该仅由PCIA 提供镇痛，但神经阻滞组在术后24 h 时间点表现出低于非神经阻滞组的疼痛强度评分，由此推测腹部区域阻滞联合PCIA 镇痛可提供长于局麻药作用时间的抗痛觉敏化效应，对预防老年患者外周或中枢神经痛觉敏化有积极作用。

中华医学会等[2]推荐的对于老年患者心理生理状态评定工具当中推荐使用贝克焦虑量表（beck anxiety inventory，BAI）。目前在与之相关的文献[17-19]中，被使用于综合评定老年患者术后因急性疼痛等因素所导致的情绪、心理、精神状态改变尚不多见。在本研究中，神经阻滞组在术后12 h、24 h 时间点BAI 评分均低于非神经阻滞组（P＜0.05），反应了腹部区域阻滞联合PCIA 多模式镇痛可更有效的降低腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者术后焦虑评分，缓解焦虑的效果相对更好，且此效应可在局部麻醉药物代谢过程中持续发挥作用，组间差异持续至术后24 h，推测这与区域阻滞联合PCIA 多模式镇痛对抗急性疼痛所诱发的痛觉敏化效应或许有关联性；
2 组术后48 h 时间点BAI 评分组间比较未见统计学差异（P＞ 0.05），分析原因可能是术后24～48 h 疼痛刺激趋于平缓。

术后恶心呕吐[20]（postoperative nausea and vomiting，PONV）是围术期最为常见的并发症之一，其中在老年腹部手术中更为高发，阿片类药物不良反应、术后胃肠功能紊乱、低血压等是导致PONV 发生的主要原因。S 组在术后12 h、24 h、48 h 的PONV 发生率均低于Y 组，这说明腹部区域阻滞联合PCIA 多模式镇痛相对于硬膜外镇痛可以在48 h 内减少PONV 的发生率。

高迁移率族蛋白B1[21-22]（high mobility group box-1 protein，HMGB1）是一种保守且广泛存在的核非组蛋白，其释放至细胞外后可介导炎症反应，同时HMGB1 本身也可分泌TNF、IL-1、IL-6 等炎性因子。有报告显示[23-24]，在多种炎性反应中均在细胞外或细胞内发现HMGB1。HMGB1 已成为多种炎症的关键致病因子，其与炎症的发生、发展密切相关，成为潜在的介导炎症的中心。在本研究中，神经阻滞联合PCIA 组在术后12 h、24 h 时间点HMGB1 浓度水平均低于硬膜外阻滞组（P＜ 0.05），反应出腹部区域阻滞联合PCIA 多模式镇痛相对于硬膜外镇痛在24 h 以内可以更有效的降低腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者术后炎性介质HMGB1 释放，减少术后炎症反应；
2 组在48 h 时间点HMGB1 浓度水平组间比较差异无统计学意义，而2 组48 h 时间点HMGB1 组内比较均低于24 h 时间点，此结果与术后疼痛强度评分、术后焦虑评分统计学分析结果无论在时间效应、组别效应、时间与组别交互效应均有类似特征，甚至与焦虑评分在时间因此推测两者或许具有关联性。

本研究实验设计中涉及使用的髂腹下、髂腹股沟神阻滞（IINB）是腹股沟区手术常见的阻滞麻醉技术，髂腹下神经[25]主要由第12 胸椎（T12）和第1 腰椎（L1）脊神经前支组成，主要支配臀部后外侧和耻骨上部皮肤的感觉。髂腹股沟神经起源于 L1 神经腹侧支，主要支配区域为大腿内侧近端、阴囊上部、阴茎根部或阴阜的皮肤。与腹横肌平面（transverse abdominal plane，TAP）阻滞不同的是其对腹股沟区的镇痛效果更为优秀，且腹腔内脏器损伤发生率相对更低。Gurkan 等[26]研究显示，IINB 对单侧腹股沟疝修补术的镇痛时间长于蛛网膜下腔阻滞。2005 年，Willschke 等[27]首次将使用超声引导进行髂腹下、髂腹股沟神经阻滞技术应用于小儿腹股沟疝修补术中的区域镇痛，报告显示，与既往采用的盲探法相比，超声技术的应用增加了阻滞效果并且减少了局麻药的使用剂量。

现代医学模式一直重点致力于发展“舒适化医疗”，也是国内国际的共识[28-29]。随着医学人文观念的不断进步，广大患者更注重在就医过程中能够保持轻松和愉悦的心情，最大限度的减轻痛苦甚至达到无痛，消除就医恐惧感。在我国围手术期疼痛治疗及管理现状[30]中可见，多模式镇痛无论在实施数量还是质量方面[31-32]任存在诸多不足，践行加速康复外科，优化围手术期镇痛管理是麻醉医生以及各手术科室医务人员需要解决的问题，而这些问题在老年手术患者群体中显的尤为突出。

综上所述，术前采用腹部区域阻滞联合PCIA 多模式镇痛相较于硬膜外阻滞镇痛，对减轻全身麻醉下腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者术后疼痛和焦虑情绪、减少术后恶心呕吐发生率以及降低静脉血中HMGB1 浓度有更积极的作用，且对减少术后恶心呕吐发生率的效应更为持久，有利于老年患者术后恢复。

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