叶成刚 汪雷 廖华

1 武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心1科(耳科)(武汉 430060)

乳突根治术是处理广泛中耳胆脂瘤的常用术式，开放式鼓室成形术一般采用内植法重建鼓膜，多以颞肌筋膜为鼓膜修补材料，听骨表面放置小片软骨以防止听骨脱出。临床随访中发现，中耳胆脂瘤患者多同时伴有咽鼓管功能障碍，常规使用筋膜行鼓室成形后，远期常常出现鼓膜内陷和粘连，塌陷的鼓膜导致鼓室容积进一步减小从而影响鼓室成形的远期效果。近年来廖华[1，2]将全层整片软骨外嵌法应用于不伴乳突根治的II、III型鼓室成形术中，取得了良好的临床效果。外嵌技术(over-inlay technique)是指以全层整片软骨为鼓膜修复材料，将其置于鼓环外侧；
以嵌顿方式固定软骨防止移位，保证软骨与人工听骨盘面充分接触，并稳固人工听骨。本研究对应用此技术行开放式乳突根治+鼓室成形术患者的临床资料进行统计分析，报道如下。

1.1临床资料 选取2017年1月～2019年12月在武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科采用全层整片软骨外嵌技术行开放式乳突根治+鼓室成形术并完整随访至少1年以上者,共155例，均为单侧，男84例，女71例，年龄22～75岁，平均38.3±4.3岁，病程1～32年，平均7.3±2.3年，术后随访时间12～36个月。术前常规完善耳内镜、纯音测听及颞骨CT，术前诊断中耳胆脂瘤，且已侵犯鼓窦及乳突，CT显示所有患者乳突均为硬化型或板障型。手术采用开放式乳突根治+鼓室成形术，手术者为同一术者，术中使用PORP或TORP行人工听骨听力重建。

1.2手术方法 患者全麻，仰卧位，头偏健侧。耳后沟弧形切口，暴露乳突及上鼓室表面骨质。距鼓环6～8 mm切开外耳道皮肤，暴露外耳道。分离外耳道及鼓膜上皮瓣，于纤维鼓环处仔细辨认鼓膜上皮层与纤维层界限，将鼓膜上皮层与纤维层完全分离，保留纤维鼓环，外耳道皮瓣蒂位于前下方。开放鼓窦及乳突，磨除盾板，断桥，开放上鼓室及后鼓室，分离砧蹬关节，去除砧骨，剪除整个锤骨。磨低面神经嵴，仔细清除鼓窦、乳突以及中上鼓室内胆脂瘤及病变组织，尤其注意清理上鼓室前隐窝，防止胆脂瘤残留。根据镫骨破坏程度选择合适长度的人工听骨：镫骨上结构正常，选择PORP，有113例；
镫骨上结构缺失，镫骨底板活动良好则选择TORP，有42例。取整片耳甲艇软骨，取材时保留双面软骨膜。根据鼓膜大小修剪为合适大小的椭圆形软骨片，可以去除内侧软骨膜备用，保留软骨全层。对于中鼓室粘膜良好的患者，鼓室内不填塞支撑材料，中鼓室粘膜水肿明显或者肉芽较多的患者，鼓室内放置少量浸有地塞米松和左氧氟沙星滴耳液混合液的明胶海绵。将整片软骨置于纤维鼓环外侧以获得良好支撑，最大程度维持鼓室腔容积；
调整人工听骨位置，使软骨与人工听骨盘面充分接触，将软骨上缘嵌顿于前或后骨嵴，以防止软骨移位同时稳固人工听骨(图1)。复位外耳道皮肤鼓膜上皮瓣。常规行耳甲腔成形术，术腔填塞明胶海绵及碘仿纱条，逐层缝合，加压包扎。

1.3术后随访 所有患者术后随访12～36月；
定期行耳内镜检查，清理术腔分泌物，分别记录术后3、6及12月的术腔图像，术后6月和12月进行纯音测听，记录500、1 000、2 000及4 000 Hz气导(AC)和骨导(BC)平均值，并计算平均气骨导差(ABG)，以术后12月纯音听阈结果统计，并记录患者并发症情况。

2.1术前术后平均气骨导差比较 PORP和TORP组手术前术后纯音测听结果见表1，两组平均气导听阈及气骨导差均较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)，两组术后平均骨导较术前无明显改变(P>0.05)。

表1 PORP组和TORP组手术前后平均气、骨导听阈及ABG比较

图1 全层整片软骨的制作及其在开放式乳突根治术中的应用 a. 取自耳甲艇的全层整片软骨; b. 开放式鼓室成形术,将整片软骨置于鼓环外侧; c. 全层整片软骨嵌顿于前后骨嵴使听骨稳固; 箭头:软骨嵌顿部位

2.2术后鼓膜像 术后患者定期行耳内镜检查清理外耳道分泌物，同时观察皮瓣及鼓膜移植物状况，平均45.5±5.0天达到干耳状态，153例鼓膜移植物存活良好(图2)。

图2 中耳胆脂瘤术前及术后鼓膜像 a. 术前可见松弛部破坏,内可见胆脂瘤; b. 全层整片软骨行开放式乳突根治+鼓室成形术后6个月鼓膜像,鼓膜移植物无内陷及外移

2.3术后并发症情况 术后2周取出外耳道填塞物后清理术腔分泌物。所有患者耳后切口无感染，无感音神经性聋、无面瘫及眩晕发生，96.8%患者出现耳廓麻木感，术后6个月均恢复。有2例患者术后2周发生术腔感染导致软骨移植物部分坏死，听骨脱出，经换药处理后干耳。

开放式乳突根治术目前依然是治疗中耳广泛胆脂瘤的主要方法，尤其对于硬化型或板障型乳突。在清除病变基础上，如何进行听力重建以获得长期稳定的听力改善是耳科医生一直关注的课题。在开放式乳突根治术时，由于上鼓室开放，鼓室腔容积明显变小，鼓室成形术后鼓室腔并非正常意义上的鼓室，中耳通气路径发生了重大的改变，此时带来的病理生理改变是值得思考的问题(Burce等，1995)。

完壁式乳突根治+鼓室成形术将有助于获得更接近生理状态的中耳结构，但有报道显示保留外耳道后壁的乳突切开鼓室成形术的胆脂瘤复发率在成人高达36%、儿童甚至达到67%(Shohet等，2002)，因此本课题组在耳内镜广泛应用以前，对于乳突气化不良的广泛胆脂瘤主要以开放式乳突根治术为主，并同期行鼓室成形重建听力。由于上鼓室切除，开放式鼓室成形所能获得的鼓室腔容积明显缩小。根据中耳微型肺理论，中耳腔的容积对保持中耳气体的平衡具有重要意义。因此，如何尽可能维持中耳腔的容积将是术后获得良好听力结果的关键。将鼓膜移植物放置于鼓环外侧的外植法较传统的内植法在这方面有明显的优势，尤其当使用全层整片软骨时，采用内植法将明显缩小鼓室容积，同时出现前下方粘连的几率增加，甚至有可能影响咽鼓管的通气引流功能。另一方面，软骨外植后如何稳固连接人工听骨是需要解决的另一难题。既往报道的软骨鼓室成形术中，软骨常需经过反复加工处理[3,4]，以期获得合适的移植物形态。而本研究使用全层整片软骨，在塑形方面有明显优势，前期报道了全层整片软骨结合外嵌技术在显微镜和耳内镜下常规鼓室成形术中的应用，均取得了良好的手术效果[1,2]。在开放式乳突根治+鼓室成形术中采用了同样的技术，但软骨嵌顿的位置需要根据术腔的情况灵活掌握，同时对操作的精细程度有一定要求，既要保证整片软骨不会外弹导致与听骨接触不良，又要防止过度压迫听骨导致镫骨脱位的风险。相较于内植法通过鼓室内填塞明胶海绵或软骨碎粒以支撑修补的鼓膜，纤维鼓环是天然的支架，可以对全层软骨取到非常稳固的支撑，这在已经失去乳突缓冲功能的鼓室腔来说将显得更为重要。

软骨作为鼓膜移植物是否对听力有影响亦是值得关注的课题，已有研究表明软骨鼓室成形术后的听力结果与筋膜无异，且软骨的厚度亦不影响听力传导[5,6]；
另外，在听骨链重建中，锤骨柄曾被认为具有关键的作用[7]，常保留作为鼓膜移植物的支架防止塌陷。由于整片软骨具有极好的韧性，在使用全层整片软骨重建鼓膜时我们会常规去除锤骨柄，这样软骨可以和人工听骨盘面更充分地接触，从而保证传导的有效性；
外嵌技术在防止软骨移位的同时可以有效稳固人工听骨。既往有文献对比分析了开放式乳突根治鼓室成形术与闭合式乳突根治鼓室成形术的特点及治疗效果，开放式鼓室成形术后气导听力提高约12 dB，完壁式鼓室成形术后较术前听力提高9.5 dB[8]，两者听力恢复无显著差异，且开放式鼓室成形术后长期随访复发率低。本组病例的听力恢复较好，PORP和TORP组术后平均气骨导差较术前分别减小了15.7 dB和17.0 dB，同时，在随访的时间内没有发生鼓膜移植物外侧移位或塌陷，听力稳定，证实全层整片软骨外嵌法鼓室成形术对声音的传导无明显影响，且软骨基质的存在对预防鼓膜塌陷有良好效果。

乳突根治术后术腔不干耳与众多因素有关，如病变清理不彻底、面神经嵴过高等[9]，通常采用碎软骨及骨粉来消除上鼓室及乳突的深在气房，以利于术腔干耳；
并至少保留外侧软骨膜以防止软骨感染。本组病例仅有两例患者术后发生多重耐药菌感染，导致软骨部分坏死，人工听骨脱出，经局部换药处理后均获得干耳。另外，由于上鼓室的消失，选用的人工听骨规格较常规鼓室成形术一般会小0.5 mm，此时利用软骨的厚度，结合外嵌技术可以达到有效的声音传导，这也是术后患者听力恢复良好的重要因素。

总之，全层整片软骨外嵌技术具有操作简单、效果良好的特点，在开放式鼓室成形术中具有良好的应用前景。

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