余旭 刘娟 周立涛 杨晓钟

在医疗发展过程中，涌现出许多先进的管理模式和方法。精细化管理不仅是提高现代医学科学管理水平的重要途径，而且对促进医疗技术的良性发展具有重要作用。借助数据进行精细化管理，组织管理的精准度更高[1]。随着医药卫生体制改革的逐渐深入，国内各级医院均在积极顺应医改，但同样也在面对巨大的竞争压力，医院集团的推广也要求医院管理必须向高质量发展转型。因此，各级医院都在探索现代医院管理体系下的精细化管理[2]。现代医院管理体系，是适应现代医院发展需求。现代医院管理体系下的精细化管理不但提升了管理效率，也实现了医疗管理的全面性以及细节化[3]。本研究中淮安某三甲医院是一家集医、教、研、防于一体的综合性三级甲等医院，对医院精细化、科学化的管理模式进行积极探索、创新，通过设置运营质量管理处，为每个临床专科配备运营助理，实现精细化管理与临床管理的深入结合，构建医疗与管理紧密结合的运营管理架构[4]。通过损益管理，建立信息化数据监管平台、精细化评估指标体系，实现了运营管理的科学化、精准化和规范化，医院运行效益和效率得到根本提升[5]。精细化管理模式以数据为基础，提高了运营管理的科学化和精细化水平，是对医院高质量发展的深入探索。为夯实公立医院高质量发展根基，现以该医院放疗中心为例，报告如下。

1.1 一般资料

访谈该院放疗中心主任、放疗科科主任以及各病区主任、放疗各病区护士长、放疗中心技术师、物理师，跟踪放疗患者流程（2019 年12 月—2021 年12 月），并调取各项资料，包括业务量、运营效率、收支情况，资料来源于放疗MIP（MOSAIQ integrity platform，MIP）系统、信息中心系统、（疾病）诊断相关分类（diagnosis related groups，DRGs）系统、运营管理系统、病案系统等。

1.2 放疗中心资源状况

该中心拥有医师、物理师、技术师、护理、工程人员共70 余名，专科医师26 名，放疗医技20 名（物理师5 名，放疗技师15 名）。现有瑞典医科达Versa H D 和Elekta Infinity 放射治疗直线加速器2 台，瑞典医科达Flexitron 三维后装机1 台，PTW 计量仪1 台，XIO 4.7 TPS 计划系统1 台，Monaco 5.1 TPS计划系统11 台，WD-HDRIS 近距离后装机1 台，SL-IE 放射治疗模拟机1 台，德国飞利浦BrillianceTM Big Bore 64 CT 模拟定位机1 台。

1.3 方法

2022 年1 月开始，以放疗9 d 限时完成率作为绩效考核指标。将所有经医生诊断需要在放疗中心进行放射治疗的病例列为考核范围。时间节点为体位固定至首次治疗时间段，不包括未上机治疗患者。入流程后由放疗医师、物理师以及技师相互协作完成全部流程。基础工作量目标值将根据科室设备及人员变化情况进行测算调整。实际完成率在60%～70%，予以公示整改试运行阶段，达标科室给予绩效奖励，未达标科室予以公示整改；
实际完成率＜60%时，予以核扣绩效；
实际完成率≥70%时，予以奖励绩效。试运行阶段，达标科室给予绩效奖励，未达标科室予以公示整改，暂不进行绩效核扣，试运行期结束后，未达标科室按照方案规定进行绩效核扣。

1.4 观察指标

（1）工作量分析：统计放疗中心2019、2020、2021 年各月份工作量、各年度放疗患者例数、放疗中心出院例数数、计算放疗率=出院患者中放疗患者例数/出院例数×100%。（2）运行效率：统计该科室平均住院日和床位使用率。（3）放疗医技年度损益：统计该科室收入和支出状况、放疗医技年度损益率增幅。（4）比较流程改善前后就诊效率（process cycle efficiency，PCE）和放疗效率（放疗9 d 限时完成率）的变化。PCE=全流程中价值流程耗时/全流程耗时，放疗9 d 限时完成率=定位申请1 个月中9 d 内首次上机治疗例数/1 个月中首次上机治疗总例数。（5）放疗科日均病种结构：放疗科日均病种结构=平均每日收治不同病种例数/全科开放床位×100%、主要病种结余综合分析，改善放疗科的PCE 和放疗效率意义重大。

1.5 统计学方法

至少由两名统计员录入及校对数据，数据的录入及分析采用Excel 软件。

2.1 工作量分析

统计了该院放疗中心2019、2020、2021 年各月份的放疗中心放疗患者例数，见表1。与放疗科出院患者中接受放疗的患者占比，见表2。2021 年放疗2 673 例，较19 年增长0.34%，较2020 年增长10.77%，2021 年放疗率48.76%，较19 年下降16.18%，较2020 年增长5.42%。

表1 2019 年—2021 年放疗中心放疗工作量（例）

表2 2019 年—2021 年放疗科出院患者中接受放疗的患者情况

2.2 运行效率

对该科室与运营效率有关的指标进行统计，涵盖主要病种平均住院日和床位使用率，并与标杆数据进行了比较，2021年该院放疗科主要病组恶性增生性疾病放射治疗平均住院日为23.10 d，住院日标杆（该病组全国平均住院天数）为13.57 d，高于标杆9.53 d；
2021 年放疗科床位使用率为90.18%，全院床位使用率为90.07%，略高于全院床位使用率。

2.3 损益分析

由表3 可以看出，2021 年放疗医技总计收入5 069 万元，2020 年总计收入4 124 万元，收入上升22.92%，2019 年总计收入4 292 万元，收入上升18.11%；
2021 年放疗医技损益率为72.57%，较2020 年增长2.12%，与2019 年持平。由全院年度执行收入-损益率波士顿矩阵图运行分析，见图1。可以看出，放疗科属于金牛科室。

图1 全院年度执行收入-损益率波士顿矩阵图

表3 放疗医技年度损益分析

2.4 全流程分析

患者从就诊至接受首次放疗全流程共14 步，需要20 106 min，有价值的流程为7 步，分别是体位固定、CT、靶区勾画、计划、计划评估、计划复核与验证和首次治疗，耗时为2 490 min；
患者花在等待上的流程为7 步，分别是体位固定等待、CT 等待、靶区等待、计划等待、计划评估等待、计划核查与验证等待和治疗等待，耗时17 616 min，PCE=12.38%（2 490/20 106），见图2。

图2 改善前放疗标准价值流程图

2.5 病种结构

现有床位近两年日均收治病种结构为2021 年单纯放疗占比43.54%，放化疗同步占比26.02%，单纯化疗占比为11.29%，免疫或其他治疗占比19.15%；
2022 年单纯放疗占比33.25%，放化疗同步占比26.15%，单纯化疗占比10.62%，免疫或其他类治疗占比29.98%，单纯放疗患者占比下降10.28%，免疫或其他类治疗占比增加10.83%，见表4。

表4 放疗科日均收治患者结构变化

放疗科排名前五的病组里，病例组合指数（case mix index，CMI）值高，结余高的病组为RC19 恶性增生性疾病放射治疗，平均住院天数23 d，高于其他病组平均住院天数，见表5。

表5 放疗科病种结余分析

2.6 绩效考核

考核前9 d 限时完成率为20.41%，考核后，9 d 限时完成率48.39%，放疗效率提升27.98%。经过数据分析和实地调研，2021 年仅有20.41%的患者在9 d 内能得到及时的放射治疗。通过信息化建设、流程优化以及绩效考核等多维度精细化管理，2022 年1 月9 d 内完成率达到48.39%，放疗效率得到很大的提升，见表6。

表6 放疗9 d 限时完成率考核

2.7 就诊效率和放疗率提升

以患者为中心，2020 年12 月通过信息化建设以及流程精简，将原有手工登记收费转为信息化自动扣费，放疗流程更合理。改善后患者从就诊至接受首次放疗全流程共14 步，需要11 898 min，有价值的流程为7 步分别是体位固定、CT、靶区、计划、计划评估、计划复核与验证和首次治疗，耗时2 490分钟，患者花在等待上的流程为7 步，分别是体位固定申请排队等待、CT 等待、靶区等待、计划等待、计划评估等待、计划复核与验证等待和上机治疗等待，耗时9 408 min，PCE为20.93%（2 490/11 898），见图3。

图3 改善后放疗标准价值流程图

目前国内大部分公立医院对精细化管理和高质量发展不够重视，“重规模、轻内涵、重效益、轻管理”，实行垂直管理模式，信息化不能满足高质量发展需求。要想适应现代医院管理体系的发展要求，各级医院必须作出符合院情的创新和改革，改变陈旧的管理方法，通过设置科学合理的组织架构、优化管理体系，使院内各部门良性高效运作，提升医院整体综合管理水平。

3.1 充分调研并提出建设性建议，给院领导层提供有力的决策依据

通过波士顿矩阵原理分析损益，放疗中心损益率高，执行收入高，纳入金牛科室[6]。金牛科室整体实力强劲，品牌优势明显，对医院整体运营有着举足轻重的作用，因此这类科室的业务流程需优化，以此提升运营效率和效益，强化学科建设与发展。

现阶段，国内医药卫生资源已经无法满足人们日益增长的医疗需求,医院床位资源日趋紧张,供不应求的矛盾日益凸显。如何利用院内有限的床位资源满足广大人民群众庞大的住院需求,是每个医院管理者应该思考的重大问题[7]。

从病种结构分析可以看出，CMI 值高，平均结余高的病组为RC 19 恶性增生性疾病放射治疗，住院天数高于其他病组住院天数，科室应结合医改按病种分值付费（diagnosis intervention packet，DIP）顺势调整科室病种结构，优化科室整体床位资源使用。通过DIP 付费制度改革，能够有效改变其发展模式，使运营能力强的科室在做好本职工作基础上，还能有效创造盈余，为医院发展赢得主动权[8]。

医院的总体目标是在合理管控成本的前提下实现医务收入的良性增长，提升技术水平，改善运营效率。为提升医院的核心竞争力和精细化管理水平，各级公立医院都在积极探索建立精细化运营管理体系。运营助理参积极参与到临床科室的运营管理工作中，协助科主任建立学科发展规划，对科室的资源配置进行系统评估[9]。通过放疗中心的波士顿矩阵图和价值流程图进行损益分析，科室在执行收入方面整体占比较高，结余率较高，归入金牛科室。金牛科室的发展策略应注重积极开展新技术新项目，提升学科核心竞争力，在各种资源分配上给予大力支持，支持科室长期可持续发展[10]。

3.2 以绩效考核为抓手，提升科室运营效率

放射治疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，随着放射治疗设备及技术的进步、肿瘤治疗理念的更新、肿瘤放射治疗的广泛应用，对放射治疗的全流程管理提出更高要求。

为保障放疗患者流程畅通，规范服务流程，优化病种结构，提高服务质量，严格把控流程中各时间节点，以绩效考核为抓手，充分发挥运用绩效考核作为医院发展目标的激励手段和“指挥棒”作用，稳步推进“十四五”期间医院高质量发展战略[11]。

从放疗中心的分析中可以发现，科室患者数量多，等待时间长，床位使用率缺不足100%，进一步增加床位资源紧缺的状况。为支持金牛科室的发展，在经过充分调研的基础上实行流程优化，效率考核，大大缓解了床位利用不足的问题，提升了运营效率，同时也保障了医疗安全，提高了患者满意度。

为患者提供有价值的医疗服务是医院战略发展的核心[12]。本研究以患者为中心，运用病种分析、损益分析、运营分析等方法，结合精益管理工具，优化流程、节约成本等方法，为推动医院高质量发展，建立现代医院管理体系，实现价值医疗提供参考。

综上所述，将管理工具波士顿矩阵图和价值流程图结合实际情况予以科学、合理的应用，将该方法落实到院内各科室的日常运营分析中，能让科室主任深入了解本科室与其他标杆科室的区别，发现科室日常运营存在问题，加强院科两级的沟通，利于行政职能部门及时调整管理方法，优化运营战略，实现提质增效和医院的高质量发展。

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