娄渊根，吕林利，李晶晶，刘芳君

河南护理职业学院，河南 安阳 455000

《国家职业教育改革实施方案》中提出“推进高等职业教育高质量发展，把发展高等职业教育作为优化高等教育结构和培养大国工匠、能工巧匠的重要方式”[1]。随着社会主要矛盾转变和人口老龄化日益加重，社会对医学毕业生的需求加大，培养技能型医学人才的重任落在了高职院校的肩上。为提高教学和人才培养质量，学者对高职院校的教学模式开展了深入地研究，但对专业基础课程的研究相对较少，尤其是医学的重要基础课程——《生物化学》。

生物化学是从分子水平研究人体生物大分子、物质代谢及其调控和遗传信息传递过程，从而揭示疾病地预防、发生、发展和治疗[2]。生物化学与后期临床医学课程紧密衔接，但由于生物化学系统性强，内容复杂，知识抽象难懂，传统教学中，大多采用讲授式教学法（lecturebased learning,LBL）作为主要的授课方式，导致学生兴趣不高，学生往往被动地接受知识，教学效果较差，LBL教学法已无法适应“以就业为导向”的高职教育理念，为提高学生的学习兴趣，掌握临床相关知识，基于案例学习（case-based learning,CBL）结合以问题为基础的学习（problem-based learning,PBL）教学法在生物化学中地运用显得十分必要。

随着我国经济地发展，人民生活水平逐步提高，人民对健康和医疗服务需求逐步加强。因此，培养越来越多的医疗工作者是医学教育的使命和责任，医学院校如何培养出理论和实践技能并重，兼具临床思维和终身学习能力的医疗工作者，是社会各界广泛关注的焦点。高职院校是高等教育学校的重要类型，是职业教育的重要组成部分，担负着培养一线技能和应用型人才的使命，其办学方针是以服务为宗旨，以就业为导向，其人才培养质量好坏关系着高校能否为社会输送高素质综合型人才。因此，采用合适的教学模式和教学方式，培养高技能型人才是高职院校的首要任务，教学方法和教学手段地改革应运而生[3]。

随着时代进步和当今科技发展，高职院校的人才培养模式也应该与时俱进，应紧盯社会、融入社会，培养适应社会发展的高素质复合型人才已成为首要任务。高职院校应从社会需求层面出发，广泛调研，科学论证，制订人才培养方案，开展系统的教学改革。其中，课堂改革是重中之重，课堂作为知识和技能传输的第一环节，教学效果好坏直接关系着学生的实习、就业和终身学习。教学方法改革是课堂改革的核心，长期以来，高职院校仍采用以讲授为主的传统教学方法，教学渠道单一，教学手段单调，无法充分调动学生的学习主动性，探究意识不强，学习效果不尽如人意。

近年来，广大科技工作者对传统课堂教学改革做了许多尝试，PBL[4]、CBL[5]逐渐在各个学科盛行起来，取得了不错的教学效果。PBL教学模式以自主学习为中心，通过老师课前布置问题，学生分成若干小组，小组成员合作探究，找出问题中有关知识点，问题持续发散，最后老师进行课堂总结和点拨。经过这一过程，学生能够举一反三，学习兴趣和参与度大幅提高，解决问题和分析问题的能力得到提升。CBL教学法常用于分析和总结环节，在理论课中引入临床案例，在此之前，学生已掌握相关基础知识，通过对临床案例进行分析，使学生发现和解决问题，加深学生的临床意识，让学生体会到知识的运用过程，大幅激发学生的学习热情，增加学生的临床实践经验。

PBL、CBL教学法目前已经广泛应用在生物化学教学中：郑州卫生健康职业学院的王达菲[6]在生物化学教学中采用了PBL混合教学法，结论显示，该教学模式的运用可改善传统教学中的被动状态，有利于增强学生的基础知识应用能力。江西中医药大学的黄佩蓓等[4]将PBL教学法应用于中医药院校生物化学教学中，研究发现，PBL教学法相较于传统教学法，学生成绩显著提升。昆明卫生职业学院的左世梅[7]将PBL引入生物化学检验教学中，发现PBL教学法能有效提高学生对生物化学知识点的掌握程度，激发学生主动学习，提升学生的创新能力[8]。上海健康医学院的王芳等[5]调查了CBL在生物化学中的应用，结果显示CBL教学模式能显著提高学生理论知识水平，但也存在不足之处：如实验周期短，涉及案例较少。南京医科大学刘向等[8]华在生物化学与分子生物学课程中采用CBL教学法，发现CBL教学法有助于培养优秀的师资力量，有助于培养合格的医学人才，但限于学时，案例的代表性、知识点的连贯性需要加强，同时也增加学生学习负担。

此外，PBL设置的问题与临床联系较少，且要求学生课前探究，会占用学生大量的课余时间，加之学生知识面窄，团队合作受限等制约着PBL教学地发展和应用。CBL需要典型的案例作为支撑，要求学生具有扎实的理论知识和实践技能，学生基本无临床实践经验等制约着CBL教学地发展和应用。目前，将PBL和CBL交互运用到生物化学教学的研究较少。长治医学院裴晋红等[9]在生物化学教学中实施PBL与CBL综合教学模式，结果显示，PBL与CBL综合教学法可活跃课堂气氛，提高教学水平，学生分析和解决问题的能力进一步提高。兰州大学张雪燕等[10]研究发现，PBL+CBL教学法运用到临床生物化学中，学生学习的积极性和主动性都有所提高，学生和老师互动性增强，学生独立解决问题和将理论知识运用到实践的能力增强。联合CBL和PBL教学法，优劣互补，分层次教学是生物化学教学改革地创新。

PBL与CBL教学法在多个学科教育中广为应用，都取得了良好的教学效果。两种教学方法都以学生为中心，以老师为主体，都属于讨论式教学，都通过问题设置、案例分析、小组讨论等环节完成知识点的学习，但两者在教学准备、教学开始、过程控制及评价等方面都有不同。

3.1 问题设置的差别

PBL问题的提出多是基于生物化学基本知识和技能地掌握，使学生在学习问题的同时掌握基础知识。对于新课程地学习，一般采用PBL提出问题，随后引入CBL医学案例，即PBL问题和CBL病例地提出是逐步进行的，PBL的目的是根据学生的现有认知，针对学科知识点提出问题，增加学生的学习兴趣，强化基础知识地学习，CBL的目的是根据问题总结知识点，让知识回归临床，提升学生临床思维能力[11-13]。

3.2 案例编写和分析的差别

案例编写的质量是PBL和CBL教学效果好坏的决定因素之一，案例地编写需符合教学任务目标，在学生现有认知的基础上，由浅入深、循序渐进[12]。PBL和CBL教学案例均应能够激发学生的学习兴趣，有一定深度和广度。不同之处在于PBL常用于理论知识地引入，案例情境性更强。CBL教学法中，案例编制及分析更侧重于临床疾病以及知识运用的实用性，常用于对知识点地总结和延伸。

3.3 实施过程的差异

PBL和CBL在实施中，教师都要准备案例、掌控讨论、归纳总结。PBL教学中，老师提前发放资料，提出要解决的问题，学生课下查阅资料、讨论研究，课堂中，小组汇报讨论结果，教师应仔细聆听，引导学生向解决问题的方向展开讨论。CBL教学中，案例可提前或者随堂发放至学生，教师要用扎实的多学科知识，把握整个讨论的方向和进度，用专业的临床知识积极参与学生的问答。

4.1 教学内容地选取

医学生物化学的主要内容包括生物大分子的结构与功能、代谢物质代谢、遗传信息地传递和表达等内容。对于医学生而言，对生物化学各部分理解程度要求不一样，在授课过程中，应针对不同的教学内容，采用PBL、CBL或者传统的教学模式，或采用PBL与CBL交互教学模式，以提升学生的学习兴趣和学习效果。

在大量教学实践的基础上，对生物大分子的结构与功能章节采用传统教学法与PBL的方式进行，有助于学生快速和扎实地掌握生物化学基本理论。而对于与临床疾病息息相关的物质代谢和机能生物化学章节，此部分内容比较抽象，采用PBL和CBL相结合的教学模式，学生在学习前，已经有了一部分生化知识背景，此部分内容为医学生物化学的重难点，要求学生重点掌握。

4.2 教师和学生地准备

PBL和CBL教学法在实施前，教师和学生都要经过培训，在实施过程中，教师要事先准备和编制案例、布置课下讨论问题、组织课堂讨论、进行课堂总结。课前学习准备环节中，对相应章节需要重点掌握的内容，准备好教学材料，提出2个左右的病例，提出3个左右的PBL问题，指引学生根据问题查阅资料和小组讨论汇总。

学生根据教师提供的案例资料和PBL问题，团队合作查阅相关资料，对问题进行深度解析，对出现的疑问及时解答，引导学生关注合适的知识点，鼓励学生发现和解决问题。此外，为便于交流和总结，建立班级微信群或QQ群，对各环节中出现的问题及时解决。

4.3 课堂设计

根据生物化学人才培养方案及教学目标，科学、合理地制订PBL问题和编制CBL案例。因学生初步接触生物化学这门课程，加之内容复杂难懂，因此老师要巧妙设置PBL问题，降低学习门槛，激发学生的学习兴趣和求知欲。比如在讲解糖代谢章节时，设计与章节有关的问题：百米跑完后腿部为什么会出现酸痛现象？这种酸痛对人体是否有害？过了一段时间后酸痛感为什么会消失？短跑期间哪种物质给机体提供能量等。采用这些PBL问题让学生更容易去理解和学习糖的分解代谢，并布置深层次的PBL问题，糖还有其他分解途径吗等。

学生课下查阅资料，汇总问题后，在课堂进行小组汇报，此环节可采取多种形式进行，如口头报告、PPT展示。老师做好倾听，不能干扰学生汇报，对学生进行鼓励和引导，提高学生学习的主动性，体会学习和努力换来的愉悦感，进而完成课程学习的重难点。

老师在进行总结发言时，为加深学生的印象，巩固课堂教学成果，特别是针对抽象难懂知识点，可采用CBL案例教学法，合理利用CBL将会达到事半功倍的效果。如在学习脂代谢时，教师以动脉粥样硬化视频作为案例，开始提问：动脉粥样硬化是由于哪种物质代谢异常引起的？与血脂有何关系？进一步地总结脂代谢内容，并再次提出疑问：低密度脂蛋白增高为何容易引起动脉粥样硬化？胆固醇能够发生哪些合成代谢和分解代谢？常见的心脑血管疾病有哪些？心脑血管疾病与脂代谢有何关系？如何降低心脑血管疾病的发病率？通过上述一系列关联性的案例，学生一方面可以加深对知识点地理解和掌握，同时又解决了重难点，提高了学生分析问题的能力。

将CBL与PBL相结合，从过程上两者可以互补，从结果上能够起到很好的教学效果，学习过程中既有理论知识地学习又有创新能力地培养，这种教学方式对学生综合能力地提高大有裨益。

生物化学是医学专业的基础课程，为学生学习专业课打下坚实的基础，其教学水平的高低直接影响到医学生专业课程的学习。生物化学教学方法多种多样，应根据教材、学情和人才培养方案出发，注重生物化学自身特点，教学中运用多种教学手段，提高学生的学习兴趣。PBL与CBL教学法在许多课程均有应用，并被证明具有较好的实践效果，PBL与CBL交互教学法不仅有利于理论知识地学习，还能提高学生解决问题的能力。此外，本研究发现PBL和CBL教学法存在的一些问题：①案例库地构建。选择案例的典型性和代表性，不能为了案例而生搬硬套，因此，要求老师具有临床多学科交叉知识，对老师的要求标准较高。②讨论环节。如何做到每个学生都参与进来，积极主动地发言，对于老师和学生都将是一个挑战。③时间地控制。PBL教学操作将会占据学生大量的课余时间，小组成员在课下讨论难以聚齐，加之生物化学为专业基础课，学生重视程度不够，实际教学效果有待进一步提高。

为培养具有综合能力的一线技能性人才，高职院校需进行教学方法革新，树立学生的主体地位，使其养成终身学习意识。将PBL和CBL交互应用到医学生物化学教学中，符合国家对职业教育的总体方针。因此，对教师的自身水平、交叉学科知识、课堂把控等方面提出了更高的要求，教师需提升自身的理论和实践水平，积极参加医院实践，提升课堂知识和临床的结合度，收集生活中与生物化学有关的PBL案例，精心设计问题。通过在医学生物化学课程上使用PBL和CBL教学模式，课堂气氛显著活跃，教学质量显著提高，有利于学生核心能力地培养。

有效的教学评价有助于提高学生的积极性。本研究采用对照组和研究组，对照组采用传统教学法，研究组采用CBL和PBL交互教学。传统教学仍采用期末和期中考试的评价体系，交互教学法评价体系由课前评价、课中评价和期末评价3个方面对学生展开评价。课前评价依据为课前资料查阅完整度和学生参与度，课中评价依据为课堂活跃度、小组讨论情况，结合期末成绩，对学生学习效果进行形成性评价。

采用问卷调查的方式，得出对照组和研究组的学习效果差异，调查维度设置为：学生学习积极性、课堂活跃度、老师和学生定位、解决问题的能力、理论联系实际、重难点完成度、学生责任感等方面。研究发现，CBL和PBL交互教学的总得分要远远高于对照组，学生积极主动学习，教学效果良好，CBL+PBL教学法在医学生物化学教学中具有可行性。

综上所述，教学改革贯穿于教学过程中，教育工作者应采用相应的教学手段，探索出合适的教学方式。CBL和PBL交互的教学模式打破了传统的教学方法，对于基本理论以教材为基础，以PBL问题为导向，以临床案例进行提升，多管齐下，充分调动老师和学生的积极性，为医疗事业培养出具备理论和技能的专业人才，为健康中国培养具备临床思维和终身学习的人才。

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