唐亮 谢薇 刘猛 堵敏霞 黄慧 上官志敏

血栓弹力图血小板图(thrombelastography platelet mapping,TEGPM)的临床应用极大地方便了医生监测氯吡格雷和(或)阿司匹林抗血小板聚集效果,医生可依据血小板活化抑制率对患者进行药量的调整或药物的替换,但使用氯吡格雷和(或)阿司匹林以外的药物会对血小板活化抑制率造成干扰,如普通肝素(unfraction heparin,UFH)和低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)。本研究搜集本院神经内科急性缺血性脑卒中患者的TEGPM 结果,对LMWH 增强缺血性脑卒中患者氯吡格雷治疗后血小板聚集效应进行分析和文献复习。现报告如下。

1.1一般资料 搜集2016 年12 月～2020 年12 月在常州市第一人民医院神经内科住院的1008 例缺血性脑卒中患者的临床资料,其中男706 例(70.04%),女302 例(29.96%)；
年龄25～92 岁,平均年龄65.7 岁。患者均诊断为缺血性脑卒中。

1.2方法 所有患者入院后均给予氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司,国药准字H20000542)75 mg/d 和阿司匹林(江西制药有限责任公司,国药准字H36020722)100 mg/d 口服治疗。部分患者注射低分子肝素钠注射液(商品名：希弗全,意大利阿尔法韦士曼制药公司,MW=4500D)4250 单位治疗。第5 天时进行ADP 通道抑制率和AA 通道抑制率检测(双通检测)。TEGPM 检测使用血栓弹力图(TEG)®5000 型血栓弹力图仪(Haemoscope 公司,美国)及配套进口试剂,包括高岭土激活剂、0.2 mol/L 氯化钙、普通杯、肝素酶杯、激活剂(F)、AA、ADP、原厂质控(levelⅠ和levelⅡ),使用VACUETTE®枸橼酸钠抗凝负压试管(奥地利Greiner 公司)采集血液。以上检测均严格按照仪器操作说明书进行。

1.3观察指标 ①将1008 例患者按照MA 值结果分为两组并进行协方差分析。将MA 值≤70 mm 患者作为血小板功能正常组(916 例),MA 值＞71 mm 患者作为血小板功能亢进组(92 例)。分别统计两组AA 通道抑制率和ADP 通道抑制率并进行比较。②调查患者用药史,按照是否使用LMWH分为应用LMWH组(459例)与未应用LMWH 组(549 例),比较两组ADP 通道抑制率和AA 通道抑制率。

1.4统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用协方差分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1血小板功能亢进组与血小板功能正常组AA 和ADP 通道抑制率比较 血小板功能亢进组ADP 通道抑制率为(48.72±31.19)%,高于血小板功能正常组的(36.72±28.89)%,差异有统计学意义(P＜0.05)；
血小板功能亢进组AA 通道抑制率为(83.80±29.59)%,低于血小板功能正常组的(86.26±28.06)%,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 血小板功能亢进组与血小板功能正常组AA 和ADP 通道抑制率比较(,%)

表1 血小板功能亢进组与血小板功能正常组AA 和ADP 通道抑制率比较(,%)

注：与血小板功能正常组比较,aP＜0.05

2.2应用LMWH 组与未应用LMWH 组AA 和ADP通道抑制率比较 应用LMWH 组ADP 通道抑制率为(36.55±28.61)%,未应用LMWH 组为(39.32±30.06)%；
应用LMWH 组AA 通道抑制率为(86.98±26.60)%,未应用LMWH 组为(84.92±29.98)%。应用LMWH 组与未应用LMWH 组ADP 通道抑制率与AA 通道抑制率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 应用LMWH 组与未应用LMWH 组AA 和ADP 通道抑制率比较(,%)

表2 应用LMWH 组与未应用LMWH 组AA 和ADP 通道抑制率比较(,%)

注：两组比较,P＞0.05

临床在治疗包括新型冠状病毒感染等在内的各种疾病［1,2］、判定治疗效果［3,4］、指导用血［5,6］等方面可采用TEG 判断患者的凝血状态,为治疗提供依据。常规检测凝血功能包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体等项目,是基于凝血激活的“瀑布学说”,单独从外源性途径凝血、内源性途径凝血、共同途径凝血、纤溶等途径观察患者凝血状态,但并没有充分考虑凝血因子、纤维蛋白原、血小板、各种血细胞等在血凝块产生中的相互作用。TEG 可以使临床医师与检验人员能从整体观察上述各种血液成分在凝血、纤溶中的作用,依据TEG 结果进行个性化干预治疗。TEG 检测的试验种类很多,包括观察凝血功能的普通杯检测,观察肝素作用的肝素酶中和检测,观察抗血小板药物的TEGPM 等。除各种试验加入的试剂、激活剂不同外,其作用原理大致相同,具体如下：将血样加在检测杯中,仪器内置一根与杯盖相连的悬垂丝,启动仪器后检测杯按照一定角度来回转动,使悬垂丝能敏感地检测到检测杯中出现微小血凝块,继而在TEG 图形分叉,随着血凝块逐渐增大,图形分叉逐渐明显。在凝血后期纤溶占据主导作用时,血凝块逐渐缩小,图形分叉也逐渐缩小。检测参数通常包括R 值(反映凝血因子功能)、K 值和alpha 角(反映纤维蛋白原功能)、MA 值(反映血小板功能)、CI 值和G 值(反映凝血块的强度硬度)、EPL 和LY30(反映纤溶功能),通过图形或比对检测结果数值,判断各种参与凝血或纤溶成分功能的亢进或低下、患者体内肝素发挥作用与否、抗血小板药物对血小板的抑制率高低等。TEGPM 试验通常用来检测阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板作用,如果阿司匹林或氯吡格雷对血小板的抑制率低,表明药物抵抗或剂量不足,有发生血栓的风险,需要更换药物或增加使用剂量；
如果对血小板的抑制率高,表明药物过量,存在出血风险,需要停药或减少使用剂量。临床有时需要进行多次TEGPM 试验,以得出理想的药物使用效果。因为两种药物发挥作用的机制不同,各种治疗指南推荐将二者联合使用。治疗缺血性脑卒中,除阿司匹林和氯吡格雷外,也会依据患者不同情况使用LMWH。很多研究将目光集中到UFH、LMWH 是否会引起血小板的活化,结果显示LMWH 存在激活血小板的效应,尽管激活效应没有UFH 强,且不同种类的LMWH 活化性能也不同。Anand 等［7］评价UFH 在体外添加和体内应用时对血小板聚集和形态的影响,结果显示UFH 可以导致血小板聚集和粘附,扫描电镜可见血小板伪足伸出。Gao 等［8］证实LMWH 和磺达肝癸钠也可以引起血小板活化。

肝素使血小板活化的性质与肝素的给药方式、分子量、各种活化剂、与人抗凝血酶(AT-Ⅲ)的亲和力等因素有关。现有研究普遍认为肝素激活血小板的机制是：①肝素与血小板ⅡbⅢa 结合,改变其构象,引起局部离子环境改变,稳定肝素结合,利于血小板活化；
②肝素与血小板ⅡbⅢa 结合,启动整合素的信号传导,并呈现整合素依赖现象,去除整合素,血小板聚集功能丧失；
③肝素诱发的血小板聚集不是由致密颗粒释放的促凝物质引发；
④肝素促进α 颗粒释放；
⑤肝素增强纤维蛋白原和活化血小板结合能力；
⑥肝素存在时ADP 促进小板聚集；
⑦肝素结合血小板抑制剂前列腺素,使得血小板活化［8,9］。

TEGPM 在指导阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗在降低梗死发生率发面有积极作用,但阿司匹林和氯吡格雷的应用均存在抵抗,抵抗率高达30%～60%［10-12］。按照理想治疗效果来说,TEGPM 结果提示抗血小板药物抑制率高,会伴随MA 值下降趋势。但本研究将MA 值分别按照参考值范围分为血小板功能正常组和血小板功能亢进组,对抑制率进行比较,结果显示血小板功能亢进组的ADP 通道药物抑制率高,与理想状态存在差异,且没有观察到血小板功能亢进组AA 通道药物抑制率高的情形。这和Storey等［9］研究结果一致,其研究中应用UFH、达肝素和水蛭素抗凝标本观察肝素对阿司匹林和坎格瑞洛(ADP受体拮抗剂)对血小板聚集的影响,结果显示坎格瑞洛减弱了由肝素诱发的血小板聚集,但阿司匹林没有此减弱聚集的效应,从而认为肝素增强ADP 诱导的血小板聚集。有学者证实,UFH 对ADP 的刺激呈现高反应性,而依诺肝素对ADP 作用无活性变化。血小板用ADP 刺激后,UFH 和达肝素对血小板都有聚集效应。为研究患者在抗凝治疗过程中使用LMWH 是否导致血样中血小板接受TEGMP 试剂中的ADP 刺激后活化而引发血小板活化,本文调查患者的用药史,发现45.5%的患者在入院后接受除氯吡格雷、阿司匹林外的LMWH 治疗,结果显示使用LMWH 治疗组比未使用组的ADP 通道药物抑制率下降,虽然无显著差异。

除LMWH 对TEGMP 的影响之外,肝素抗凝试管中的肝素是否对血小板聚集有影响已有大量报道,巫小莉等［13］研究中观察到肝素锂抗凝的血标本存在诱导血小板聚集和肿胀的情况,且会导致血小板分布宽度(MPV)增大。Kafian 等［14］研究表明,血小板微囊上的GPⅡb/Ⅲa 多,血小板聚集能力强。Nelles 等［15］在研究中对比了肝素抗凝和枸橼酸钠抗凝样本中的血小板聚集程度和血小板微囊水平,75%的肝素抗凝样本中存在中度到重度的血小板凝块(枸橼酸钠抗凝样本仅为8%),肝素抗凝样本的血小板微囊水平是枸橼酸钠抗凝样本的2 倍有余,其认为肝素抗凝试管中预先存在的肝素促进了血小板的活化,升高了MAFibrin 结果,导致TEGMP 药物抑制率假性升高,对临床医生治疗和判断ADP 通道类药物的抗血小板效果带来困扰。因此,如何去除血小板图结果的干扰因素成为临床需要考虑的问题。

本研究仍存在不足之处,还有待于深化,具体如下：①按照患者年龄、血管的梗死程度、疾病是否应用他汀类药物、是否有糖尿病、血压的高低等进行分组比较,以得出更加精确的结果；
②TEG 公司推荐使用BD 公司的肝素抗凝试管采集血样,本研究采用的是Greiner 公司的肝素锂抗凝试管,二者是否对结果存在不同影响需要后续对比研究以进一步明确。

综上所述,LMWH 虽然可以活化血小板,但并不影响缺血性脑卒中患者TEGPM 的ADP 通道药物抑制率。

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