河北中医学院第一附属医院

崔 镇 王彦刚△ 张腾飞 陈昊昱(石家庄 050011)

提要 总结王彦刚主任中医师治疗胃息肉(GP)的临床诊疗经验。根据GP的临床病症特点，认为GP的发生与劳倦过度、饮食失宜、情志不畅密切相关，诸多因素可导致脾胃受损，运化失职，痰湿结聚，或气机不畅，瘀血阻络，总结其核心病机“气机不畅、湿聚痰阻、瘀血阻络”。治疗上提出从气、湿、瘀三方面论治GP，以“理气机、化痰湿、散瘀血”为核心治法，兼以调摄脾胃，善用清、消之法，重视饮食调控，随症加减，获效良多。

胃息肉(GP)是指胃黏膜向胃腔突出的隆起性病变，内镜下表现为扁平无蒂或带蒂的病理损害，临床上可单发或多发，具有恶变倾向，属于癌前疾病[1]。目前，GP的检出率呈逐年上升趋势，在病理组织学上，主要分为胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉和炎性息肉[2]。相关研究表明，GP患者女性比例高于男性，中老年高发，最常见的GP发生部位在胃体、胃窦，最常见的病理类型为炎性及增生性[3]。现代医学常采用息肉切除术等方法治疗，术后复发率高，影响患者的生活质量，并可引发息肉癌变倾向[4]。GP本身多无特异性症状，患者往往多因为胃脘部的不适，如疼痛、胀满、烧心、反酸等症状就诊，行胃镜或X线检查而发现，故常归为“胃痛”“痞满”“吐酸”等中医病名[5]。中医理论博大精深，中医中药在治疗GP、预防复发等方面具有其独特优势，极大的降低了GP的复发率，延缓了疾病的进展。

王彦刚主任中医师，为首届燕赵十大名中医，临床三十余年，经验丰富，对于中医疑难杂症的治疗有独到见解，在治疗GP的过程中，总结出了独特的治疗思路:“劳倦过度、饮食失宜、情志不畅”为其发病之因，“气机不畅、湿聚痰阻、瘀血阻络”为其核心病机，“理气机、化痰湿、散瘀血，兼以调摄脾胃”为其核心治法，“饮食调控”为治疗GP的关键辅助，从气、湿、瘀三方面论治胃息肉。笔者有幸师从王彦刚门下侍诊，收获良多，现将王师治疗GP的经验进行归纳总结，并予分析。

疾病内部的“基本矛盾”是促进疾病发生、发展的内在本质，自始至终都存在着的这个基本矛盾实际就是“核心病机”[6]，王师主张抓住疾病的核心病机，即掌握了疾病的发生机制、当前阶段及进展方向，为后续治疗疾病打下了坚实的基础。王师认为，GP的核心病机为“气机不畅、湿聚痰阻、瘀血阻络”，抓住疾病的这个本质，从气、湿、瘀三方面论治GP。

1.1 气机不畅伴随GP的始终 《医门棒喝》曰:“升降之机者, 在乎脾胃之健。”[7]脾胃属土，为气之枢纽，脾升胃降，运化得畅，全身气机通利，则气护周身，百邪不侵。反之，脾胃气机失调，脾不升清，胃不降浊，化生浊邪，积聚中焦，发为此病。本病病位在脾胃，与肝密切相关，正如叶天士所云：“肝为起病之源，胃为发病之所。”肝为五脏之冠，将军之府，主疏泄，调理气机，气的升降出入皆赖于肝；
肝属木，脾胃属土，肝的疏泄正常，脾的运化健旺，然肝为六郁之首，肝木易乘脾土，肝失疏泄，乘犯脾胃，致胃失和降，浊气上逆，则出现恶心、呕吐、嗳气等症状；
致脾气不升，胃胀、腹痛、泄泻等症状，全身气机失于调畅，气血运行失常，无以濡养脾胃，继而进一步影响脾胃功能的运行，迁延日久，发为此病，故气机不畅伴随GP的始终。

1.2 痰湿积聚是GP的必要因素 《柳选四家医案》云: “痰因湿酿，湿自脾生，脾若健运，则无湿以生痰。”说明痰湿之邪与脾胃失健密切相关。脾胃之土，主四时之长夏，应暑湿之邪气，暑湿之邪太过，易困扼脾胃；
《临证指南医案》[8]中言：“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和……太阴湿土，得阳始运；
阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥。胃喜柔润也。”脾主运化，喜燥恶湿宜升；
胃主腐熟，喜润恶燥宜降，升降相因，燥湿相济，相辅相成，在饮食物的消化过程及水液代谢过程中共同发挥重要作用。饮食不节，嗜食膏粱厚味，蕴化生湿，湿聚成痰，痰湿内浊脏腑，损伤脾胃，俗话说脾为生痰之源，脾失运化，水液停聚，内生浊湿；
脾胃气虚，无力升清，精微物质积聚中焦，腐化成湿，久则生痰，侵袭胃络，化成息肉。因此，痰湿积聚既是GP生成的必要因素，也是其迁延难愈、反复发生的必要条件。

1.3 瘀血阻络是GP进展的关键 《金匮钩玄·血属阴难成易亏论》言：“目得之而能视，耳得之而能听，手得之而能摄，掌得之而能握，足得之而能步，藏得之而能液，腑得之而能气。”营气与津液相合，灌注于脉，化生血液，荣养周身，储于脏腑，故血为人之根本。气行不畅、寒邪侵袭、邪热煎熬等等，导致血行不畅，积聚于脉，凝结成块，化生瘀血，损伤胃络，日久发为此病。瘀血具有不易清除、病势缠绵、病症繁多的特点，可瘀滞经脉，瘀阻气血，瘀遏清窍，瘀着脏腑，为病多端，故临床上常出现胃脘部刺痛，疼痛拒按，舌有瘀点、瘀斑等症状。王师认为血液运行不畅是发病之因，血液凝集成块发病之物，瘀血阻滞胃络是发病之机，胃络损伤淤滞成块是发病之果，故瘀血阻络是GP进展的关键。

王师基于GP的核心病机“气机不畅、湿聚痰阻、瘀血阻络”，提出从气、湿、瘀论治，总结“理气机、化痰湿、散瘀血”的核心治法，并兼调摄脾胃，随症加减。

2.1 从气论治—调畅气机 王师认为，气为一身之根本，元气充足，运行通调，则百病不侵；
气行不畅，郁滞不通，衍生他邪，则生疾病，故在治疗GP的临床用药上，多采用行气药。朱丹溪认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”[9]肝主疏泄，易受情扰，气机不利；
“见肝之病，知肝传脾”，肝气不利，继而传之于脾，致脾胃之气失调，故多从疏肝理气健脾出发，常用柴胡、枳实、厚朴、香橼、佛手搭配。《神农本草经》言：“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”柴胡调肝气，厚朴理脾气，枳实通胃气，三者相配，以复肝、脾、胃之气机；
香橼、佛手破气、消积、散痞，二者相配，以除脾胃之积滞。

2.2 从湿论治—化痰利湿 《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”说明凡由湿邪引起的水湿停滞诸证，皆与脾胃有关[10]。饮食不节，嗜食肥甘厚味，蕴化生湿，湿邪最易侵犯脾胃，导致脾胃运化水湿功能失司，日久聚湿成痰，痰湿伤及胃络，生成息肉[11]。基于“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”(《丹溪心法》)的理论，王师认为，痰湿之邪最宜胶结，缠绵难愈，不易去除，然行气之药配合化痰利湿之药，最显功效，可去黏腻痰湿之邪，常用苦参、黄连、黄芩、车前子、清半夏等药。《神农本草经》[12]中有言：“主心腹气结，癥瘕积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿。”苦参，归心、肝、胃经，可荡涤湿火，与黄芩、黄连合用，以达清热利湿之效，车前子、清半夏理气燥湿化痰。

2.3 从瘀论治—活血通络 积聚之成无不与瘀血有关，清代医家王清任在《医林改错》中指出“气无形不能结块，结块者必有形之血也”[13]，血于脉中，运行受阻，凝结成瘀，积聚成块，日久生成GP。王师主张祛瘀生新，犹如《血证论·男女异同论》中所言“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去”，瘀血去则息肉消，新血生则脏腑健，故在临床治疗上，多联合活血化瘀、软坚散结之品，常用五灵脂、延胡索、蒲黄、半枝莲、半边莲等。《本草经疏》曰：“五灵脂，其功长于破血行血，故凡瘀血停滞作痛，产后血晕，恶血冲心，少腹儿枕痛，留血经闭，瘀血心胃间作痛，血滞经脉，气不得行，攻刺疼痛等证，在所必用。”五灵脂行血破血力强，与蒲黄、延胡索联用，起活血行气止痛之功，半枝莲、半边莲起软坚散结、消肿止痛之功。

王师认为，饮食不节是GP发病之因，饮食调控是GP治疗过程中的关键辅助。《素问·上古天真论篇》言：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳。”[14]的养生原则，强调了饮食调控在养生中的重要作用。另外，“药食同源”的应用，也强调疾病的治疗与饮食调控密切相关，然饮食宜忌尤为重要[15]。饥饱失常是GP的关键病因，故临床上多嘱咐患者规律饮食、饮食有度、饮食宜慢，以减轻脾胃负担。忌食生冷、油腻、辛辣之品，少食甜食、高纤维之品，以减少内邪的滋生及气血的损伤。《素问·脏气法时论篇》曰：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”[16]谷菜水果的摄入对GP的治疗及预防有重要的作用，如小米、丝瓜、雪梨等等，小米以养胃气，丝瓜以行气通络，雪梨以消痰降火。此外，作息规律、精神平和对疾病的康复也有非常大的作用。

曹某，男，55岁。初诊日期：2020年8月15日。患者自述1年前因情志不舒出现烧心、反酸、嗳气，胃脘部胀满，于当地医院就诊，口服奥美拉唑肠溶片(具体药量不详)，2020年6月19日于当地医院行电子胃镜检查示：胃息肉；
反流性食管炎；
慢性浅表性胃炎。病理示：(胃体)活检：黏膜慢性炎症，表面上皮呈息肉样增生。2周前因生气症状明显加重，现为求进一步治疗，遂来我院就诊。主症：烧心、反酸、嗳气，胃脘部胀满(食肥甘厚腻后加重)，纳可，寐欠安，夜尿频多，大便1次/d，舌黯红、有瘀点、苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：胃息肉；
反流性食管炎；
慢性浅表性胃炎。中医诊断：吐酸。辨证：气滞血瘀，湿热中阻。治法：调气活血、清热化湿，兼调脾胃。处方为：白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、茵陈、板蓝根、鸡骨草各15 g，苦参10 g，黄连、黄芩各12 g，绞股蓝、柴胡、枳实各15 g，厚朴9 g，香橼、佛手、车前子各15 g，清半夏9 g，急性子、木蝴蝶6 g，浙贝母、海螵蛸各12 g，石膏、瓦楞粉各30 g，炒莱菔子10 g，炒槟郎9 g，薏苡仁、败酱草各30 g。14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚2次饭后温服。2020年8月29日二诊：患者诉烧心、反酸减轻，嗳气，间断胃脘部胀满，纳可，寐一般，夜尿频多，大便正常，舌黯红、有瘀点、苔黄腻，脉弦滑。上方减板蓝根、木蝴蝶、炒莱菔子、炒槟郎，加降香6 g，射干9 g，改柴胡12 g。14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚2次饭后温服。2020年9月12日三诊：患者自诉烧心、反酸减轻，偶有嗳气，间断胃脘部胀满，纳可，寐一般，夜尿减少，大便正常，舌黯红、苔黄腻，脉弦滑。上方加全蝎6 g，蜈蚣2 g，山慈菇、路路通各10 g。14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚2次饭后温服。2020年9月26日四诊：患者诸症均减轻，偶有烧心、反酸，嗳气，偶有胃脘部胀满，纳可，寐安，夜尿减少，大便正常，舌黯红、苔薄黄腻，脉弦滑。上方加王不留行、莪术各9 g。14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚2次饭后温服。后随症加减4个月，2021年1月27日随访，患者诸症状基本消失，偶有烧心、反酸，纳可，寐安，夜尿1～2次/晚，大便正常，舌黯红、苔薄黄腻，脉弦。复查胃镜示：胃息肉；
慢性浅表性胃炎；
病理示：(胃体)活检：黏膜慢性炎症。

按：患者素体虚弱，因情志失调、饮食不当，损伤肝脾，气机失调，痰湿内生，瘀血阻络，久则生热，气滞、痰湿、血瘀胶结，侵袭胃络，缠绵日久，生成GP。该案患者烧心、反酸、嗳气，胃脘部胀满(食肥甘厚腻后加重)，纳可，寐欠安(入睡困难、多梦)，夜尿频多，大便1次/d，舌黯红、有瘀点、苔黄腻，脉弦滑。根据患者的症状、舌脉，判定病机：气机不畅、湿聚痰阻、瘀血阻络。治宜调畅气机、化痰利湿、活血通络。方中柴胡、枳实、厚朴、香橼、佛手疏肝理气和胃为君，以达“调畅气机”之效；
苦参、黄连、黄芩、车前子、清半夏清热利湿化痰为臣，以达“化痰利湿”之效；
绞股蓝、败酱草、急性子理气化瘀，白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、鸡骨草软坚散结，合用为佐，以达活血化瘀之效；
浙贝母、海螵蛸、石膏、瓦楞粉制酸止痛，炒莱菔子、炒槟郎、薏苡仁健脾消食，合用为使。诸药合用，共奏“调畅气机、化痰利湿、活血通络”之效，兼以调理脾胃，主以清、消之法，并嘱其生活饮食调控，使得气机调畅、痰湿得去、瘀血自消、脏腑和合，诸症自消。

王师认为，GP的发生多是由劳倦过度、饮食失宜、情志不畅等引起，肝气不疏，传之于脾，脾胃损伤，升降失常；
脾失运化，痰湿内生；
血行缓慢，化生瘀血，日久积聚成息肉。基于上述，总结其核心病机“气机不畅、湿聚痰阻、瘀血阻络”。治疗上提出从气、湿、瘀三方面论治GP，以“理气机、化痰湿、散瘀血”为核心治法，兼以调摄脾胃，善用清、消之法。除此之外，王师强调饮食调摄，宜清淡饮食，这也在治疗及预防中产生了重要作用。

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