王细军 李萍芝 刘丽

（1.中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510000；
2.暨南大学附属第一医院）

手术是目前治疗喉癌的主要方法，其中部分喉切除术能够在治疗基础上保留喉的部分功能[1]，但手术对患者的声门结构造成一定破坏，患者吞咽反射及其代偿机制减弱，局部的黏膜与肌肉功能发生协调障碍，术后患者大多存在不同程度的吞咽障碍，进食可导致误吸、误咽等并发症[2]。除此之外，喉部的解剖结构被改变，吞咽屏障损伤，容易造成恐惧心理[3]。如何有效减轻并恢复部分喉切除术后患者的吞咽障碍十分重要，既往研究[4]认为进行专门的康复训练有利于帮助患者恢复吞咽功能。但在临床实践中发现部分患者的训练依从性不足，不能达标完成康复训练，影响吞咽功能的恢复效果。King达标理论是顺应“以人为本”的医学模式而发展形成的护理理论，临床证实能够指导护理人员的工作，其在人群中建立一定的关系，通过感知、互动、交流的方式产生相互间的影响与作用[5]。目前，King达标理论在新入职护士培训、乳腺癌术后深静脉血栓预防、喉癌术后早期肩颈功能康复等领域应用并取得较好的效果[6-8]。本研究将King达标理论用于喉癌部分喉切除术患者，效果满意。现报告如下。

1.1 一般资料 选择2020年1月至2021年10月喉癌行部分喉切除术患者60例为研究对象，按照入院时间先后分为对照组与观察组各30例。纳入标准：所有患者均经病理检查确诊为喉癌，生命体征平稳，行择期部分喉切除术；
预计生存期≥6个月；
具有良好的理解与沟通能力；
自愿参与研究并签署同意书。排除标准：存在精神、智力或意识障碍的患者；
存在其他恶性肿瘤的患者；
存在脏器的器质性病变、重感染的患者；
已经存在吞咽障碍的患者；
依从性不佳的患者。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 行常规康复护理。术后1～3天由护士指导患者进行吞咽功能肌群能力的训练，主要包括空咽运动、鼓腮、屏气、发声训练、吸吮，每组30 min，3组/天，第1天依据患者耐受情况1～3组均可。术后4天在患者无呛咳情况下给予流质、半流质饮食。患者经口进食时责任护士全程指导，家属从旁协助。待患者半流质饮食不发生呛咳时加入馒头，将馒头分解成1 cm见方的小块，患者分次送入口中咀嚼，使食物能够黏合在一起，食物团块送至舌后端后低头、屏气、吞咽、停留、咳嗽，停留2～3秒，用力有效咳嗽2～3次，滞留于声门上的食物残渣便可咳出。

1.2.2 观察组 行基于King达标理论的康复训练。

1.2.2.1 King达标理论培训 对科内护士开展达标理论培训，包括达标理论概念、基本内容及在部分喉切除术后患者中的应用，并对科内护士进行实践考核，考核通过后依据达标理论的护理流程实施护理。

1.2.2.2 患者评估 术前评估患者的家庭文化背景、心理特征、饮食习惯等，评估过程中与患者、家属逐渐建立有效的沟通和信任关系。

1.2.2.3 明确达标内容 依据患者术前与术后的评估结果，经讨论后确定患者需要达到的目标。见表2。

表2 不同时间节点锻炼目标

1.2.2.4 互助达标 ①术前模拟训练：术前由护士对患者进行一对一的模拟训练，教会患者吸吮、鼓腮、空咽与正确咳嗽方法，保障患者与家属熟练正确掌握，训练时每个动作30次/组，3组/天。②术后护理：术后按照目标内容由护士负责进行康复训练，训练循序渐进，以达标为目的，尽可能完成达标任务。③心理支持与情感沟通：依据患者术前及术后的情绪行为表现评价患者的心理状态，由助理护士负责进行针对性的心理开导，了解患者的心理状况及变化，通过激励式心理干预法帮助患者建立积极的治疗心态，加速患者的康复进程。④随访：组建患者与责任护士的微信群，每周二与周六晚18:30～19:30间，由1名专职实习护士依据部分喉切除术患者康复训练的目标，推送1条康复训练的知识或训练视频。推送内容由主管护师以上护士自数据库及官方科普平台获取，科室副主任医师审核内容的科学性与合理性，审核通过方可在微信群中推送。并安排30 min的群组通话，了解患者存在的问题并给予解答。实习护士每周进行1次30 min的电话随访了解患者的院外康复及训练情况。

1.3 评价指标

1.3.1 进食情况 记录两组患者经口进食时间并行进食舒适度评分。舒适度评分采用KOLCABA舒适状况量表[9]进行评价，该量表由美国舒适护理专家KOLCABA研制，经简化后翻译成中文，Cronbach’sα系数为0.92。量表包括生理、心理、精神、社会文化4个维度28项，采取4级评分法，总分28～114分，分值越高则舒适度越高。

1.3.2 吞咽功能 使用中文版吞咽评估量表[10]进行评价，测试时患者取60°以上坐位，患者无法完成吞咽测试时终止评估，包括间接吞咽试验与直接吞咽试验，总分0～20分，≤9分为严重吞咽障碍，10～14分为中度吞咽障碍，15～19分为轻度吞咽障碍，20分者无吞咽障碍。①间接吞咽试验：患者坐立位上身前倾30°，观察患者注意力维持时间是否达到15 min，判断是否可自主咳嗽与吞咽口水，语言功能状态以及流涎情况，存在异常者停止吞咽筛查，均良好完成时计分5分，后开展直接吞咽试验。②直接吞咽试验：评估分别使用固体、半流质与流质食物测试。吞咽情况按照不能、延迟（＞2秒，固体＞10秒）、成功吞咽分别计0、1、2分，咳嗽、流口水、声音改变按照是、否分别计0、1分。每种食物得分0～5分。该量表的Cronbach’sα系数为0.789。

1.3.3 生活质量 使用华盛顿大学生存质量量表（中文版）[11]进行评价。量表包括疼痛、外貌、娱乐、活力、吞咽、咀嚼、语言交流、颈肩功能、味觉、唾液、情绪和焦虑12个头颈特异条目以及3个测量总体健康相关的综合性条目。本次纳入疼痛与吞咽2个条目进行评价，每个条目满分100分，得分越高则患者的相应功能质量越好。该量表的Cronbach’sα系数为0.932。

1.3.4 训练达标率 参照锻炼目标设计院外登记表格，发放给患者的主要照顾者，明确规定锻炼日期与内容，按照标准将完成情况分为完成、部分完成与未训练3种，照顾者依据患者的训练情况勾选日期、内容与完成情况。记录出院3个月内的训练情况，患者按照医师制定的康复计划标准完成锻炼为锻炼达标。

1.4 统计学方法 数据使用SPSS 24.0分析。计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验；
计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P＜0.05差异具有统计意义。

2.1 两组患者经口进食时间与进食舒适度比较 观察组经口进食时间短于对照组，进食舒适度得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者经口进食时间与进食舒适度比较（±s）

表3 两组患者经口进食时间与进食舒适度比较（±s）

组别 例数 经口进食时间（天） 舒适度（分）对照组 30 12.56±2.34 2.16±0.42观察组 30 8.32±1.26 3.76±0.39 t 8.738 15.290 P＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者训练前后吞咽功能比较 两组训练前吞咽功能评分差异无统计学意义（P＞0.05），训练后观察组得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者训练前后吞咽功能评分比较（±s）

表4 两组患者训练前后吞咽功能评分比较（±s）

组别 例数 训练前 训练后对照组 30 9.69±2.34 14.69±1.78观察组 30 9.76±2.39 17.65±1.21 t 0.115 7.533 P 0.455 ＜0.001

2.3 两组患者训练前后生活质量得分比较 训练前两组疼痛、吞咽得分差异无统计学意义（P>0.05），训练后观察组疼痛、吞咽得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者训练前后生活质量中疼痛、吞咽得分比较（±s）

表5 两组患者训练前后生活质量中疼痛、吞咽得分比较（±s）

疼痛 吞咽训练前 训练前 训练后对照组30 51.86±10.16 62.59±10.35 52.16±12.21 65.22±13.56观察组30 52.19±10.64 78.59±15.26 52.54±11.87 79.14±13.65 t 0.123 4.753 0.122 3.963 P 0.451 ＜0.001 0.452 ＜0.001组别 例数训练后

2.4 两组康复训练达标率比较 观察组康复训练达标率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 两组康复训练达标率比较

3.1 基于King达标理论的康复训练能够改善部分喉切除术患者依从性与康复训练效果 King达标理论认为陌生人的聚集与互动能够让人更好的感知世界，并通过相互影响而改变自己。其能够帮助护患建立良好互助模式与情感，患者在康复训练的过程中会感到更加温暖、舒适，有参与感和掌控感，在达标标准的控制范围内患者能够参与训练计划的决策过程，因此能够建立有效沟通，获得双方满意的目标。双方满意有利于建立良好的护理效果，可促成双方的成长与发展，两者拥有协调一致的角色期望时他们之间的关系将发生应激反应，护士的专业知识与技能将对患者产生影响，那么制定的目标便更容易实现，达到满意效果，患者的训练达标率与情绪状态也将达到更好的水平。本研究显示患者的舒适度提升，对于枯燥的康复训练而言，舒适度的提高能够改善患者的自我感受。依从性与舒适度的提升使患者的康复积极性增强，因此患者的吞咽功能明显改善，经口进食时间明显提前。

3.2 基于King达标理论的康复训练能够改善部分喉切除术患者的生活质量 吞咽障碍患者的生活质量水平与患者的吞咽能力密切相关，当患者的吞咽功能得到改善时，患者的生活质量也将大幅度提升。研究纳入疼痛与吞咽两个条目作为生活质量的评价指标，关注了影响患者生活质量的两个重要因素。King达标理论为基础的康复训练能够改善患者的康复训练依从性、舒适度与吞咽功能水平，是影响患者疼痛与吞咽两方面生活质量的重要因素。King达标理论下建立了良好的护患帮助模式与情感，患者在本来痛苦且枯燥的康复训练中感受到温暖、舒适、参与及掌控感，使得康复训练也变得不再痛苦与乏味，反而充满了情感、趣味与挑战性，因此患者自觉生活质量水平得到改善。

综上所述，基于King达标理论的康复训练能够促进喉部分切除术患者的吞咽功能的恢复，提高其训练的依从性和生活质量。

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