本刊记者:陈词

人物档案

应慧敏：浙江大学医学院附属杭州市西溪医院内分泌科主任医师，国家二级心理咨询师。临床医学和应用心理学双学位。现任浙江省医学会营养与代谢分会委员，杭州市医学会内分泌专业学会委员，杭州市中西医结合学会肝病专业委员会委员，杭州市西溪医院脂肪肝－肥胖糖尿病亚专科带头人。主持有省卫生厅和市科技局科研项目，以第一作者发表多篇SCI和国内核心期刊论文。

记者问：肥胖、代谢综合征合并非酒精性脂肪性肝病的基本概念是什么？

应慧敏主任：肥胖症是一种复杂的、多因素引起的慢性代谢性疾病，表现为身体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加。根据发生的原因可分为由过度进食、运动不足引起的原发性肥胖（单纯性肥胖），以及由于某些疾病引起的继发性肥胖两大类。继发性肥胖通常随着基础疾病的好转肥胖状态可以改善。

原发性肥胖的标准：成年人体质指数（BMI）大于28kg/m2；
或体质指数未达到标准，但腹壁皮下脂肪明显超标：男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，或腰围/臀围＞1.0即可称为腹型肥胖。

脂肪的分布与内分泌和代谢相关性较强，与外周性肥胖（又称均匀性肥胖、下半身肥胖、梨形肥胖，女性多见）患者相比，中心性肥胖（又称恶性肥胖、腹型肥胖、上半身肥胖、苹果型肥胖、内脏型肥胖，男性多见）患者更易合并糖、脂和激素代谢紊乱，出现代谢综合征、糖尿病等相关并发症，同时会导致脂肪心、脂肪肝、脂肪肾、脂肪胰等器官功能异常。中心性肥胖的典型表现为腰围增粗，这类人群相对减肥治疗效果差，容易出现体重反弹。

代谢综合征的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，主要包括中心性肥胖、高脂血症、高血压、高血糖等临床症候群。

高达25%的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者首先“胖在肝”，之后才逐渐出现腰围增粗的腹型肥胖和体质指数升高所提示的总体肥胖，进而发生糖脂代谢紊乱和代谢综合征。NAFLD与代谢综合征通常合并存在，两者互为因果，是代谢综合征累及肝脏的表现，代谢综合征促进脂肪肝的发生发展。合并有肥胖代谢综合征的NAFLD患者往往存在着脂肪性肝炎，更容易进展为肝纤维化和肝硬化。NAFLD比体质指数所反映的总体肥胖、腰围所反映的腹型肥胖，更能准确预测代谢综合征、2型糖尿病和心血管疾病的发生风险。

患有肥胖、代谢综合征合并脂肪肝的患者需要去医院脂肪肝专病门诊评估肥胖病因及相关合并症、糖脂代谢的紊乱程度及心血管疾病风险和脂肪肝严重程度。去除病因和积极控制原发病对防治脂肪肝至关重要，而治疗肥胖性脂肪肝的关键在于控制体重和腰围。

肥胖的营养防控首先是控制总能量的摄入，保证机体蛋白质及其他各种营养素需要，维持机体摄入与消耗之间的负平衡状态，并持续一定时间，使体重逐渐下降，接近标准体重达到减轻体重的目的。中国目前肥胖及代谢性疾病增加的主要营养危害在于饮食不均衡，主要危险因素有：（1）高盐；
（2）水果类摄入不足；
（3）纤维素摄入少；
（4）水产或海产类食品摄入少；
（5）饮酒；
（6）高脂或油炸；
（7）外卖和加工类食品摄入过多。控制饮食和体力活动的联合治疗是取得疗效和巩固疗效的保证。合理的运动干预（有氧运动、抗阻运动、有氧合并抗阻运动等）能减轻肥胖、改善血压、血脂和胰岛素抵抗，降低高血压、2型糖尿病、癌症的发生率，降低全因死亡率及心血管疾病死亡率，提高肌肉质量和骨密度，以及减轻焦虑和抑郁，改善心理健康、认知健康和睡眠等。中重度以上肥胖合并脂肪肝、2型糖尿病、高血压和冠心病等患者运动时，应首先保证运动安全性（需评估运动风险、控制运动强度等），然后才是有效性。上述肥胖患者首选的运动是长时间的中等强度有氧运动，运动能力较差者可选择低强度有氧运动；
每周2～3次的抗阻力训练也能产生显著的积极作用。已充分证实有氧和抗阻运动可减轻或逆转脂肪肝，改善2型糖尿病、高血压和冠心病的症状、降低心源性死亡发生率。

采用控制饮食、增加运动、修正不良行为等非药物治疗3-6个月后血压、血脂、血糖等代谢指标仍未能达到理想范围的脂肪肝患者，需要及时使用相关药物，减少糖尿病和心血管疾病及其并发症的发生风险。尽管应用一线药物可以有效控制代谢紊乱及其并发症，但对于肥胖患者而言，若没有5-10%的体重下降，其肝脏酶学和脂肪性肝炎仍难以好转，对于反复减重失败的顽固性肥胖患者也可以考虑代谢手术。

记者问：2型糖尿病合并脂肪肝该怎么办？

应慧敏主任：近年来我国2型糖尿病患病率逐年上升，且呈年轻化趋势，主要原因之一，是生活方式改变带来的超重和肥胖患病率的增加。而NAFLD往往是总体肥胖的早期表现（胖在肝脏）。糖尿病与脂肪肝关系密切，两者通常合并存在。有效控制血糖不仅可以减少和延缓糖尿病并发症的发生发展，还可以减少非酒精型脂肪性肝病患者发生肝硬化和肝癌的风险，并提高肝移植患者的存活时间。

脂肪肝合并糖尿病时需要评估影响患者预后的主要因素是肝病还是糖尿病。控制血糖的措施、血糖的控制程度以及并发症的管理都需要权衡利弊和因人而异，既要重视胰岛素抵抗和高血糖对肝病的进展和癌变的促进作用，也不能忽视肝病对糖代谢的不良影响（肝源性糖尿病和低血糖），并加强对慢性肝病合并2型糖尿病患者的心血管疾病的防治。

对于病程小于5年、有一定的胰岛功能的肥胖/超重2型糖尿病合并脂肪肝患者，有望通过强化生活方式干预、药物治疗或代谢手术来实现糖尿病缓解和脂肪肝的改善，所谓糖尿病缓解是指停用降糖药物3个月以上血糖和糖化血红蛋白均在正常范围。2型糖尿病缓解与纠正肥胖或显著改善体质量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症、纠正高糖毒性相关。减重是缓解超重/肥胖相关2型糖尿病的核心，控制目标为BMI 达到正常水平，2型糖尿病伴肥胖者建议减轻重至少10 kg以上（最好减15kg以上）或减重10%以上。强化生活方式干预可以作为所以2型糖尿病缓解和干预脂肪肝的基本方案。其中饮食营养治疗中鼓励限能量平衡膳食，采用多种膳食模式，强调食物多样性，关注个体化饮食适用人群和不良反应（尤其是合并降糖药的人群需警惕低血糖的发生）。运动也是减重的最佳手段之一，有氧运动是最佳减脂方案，可以减少全身脂肪，建议每周不少于150 min 的中等强度有氧运动，每周同时应进行不少于2 次的抗阻运动。通过运动2型糖尿病患者可以改善胰岛素敏感性，达到控糖目的，同时还能改善血压、血脂等其他代谢指标。药物治疗中，奥利司他短暂应用（12～24 周）可作为BMI≥ 27 kg/m2合并2型糖尿病缓解的辅助方法；
对于糖化血红蛋白不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的2型糖尿病患者，短期（8～12 周）辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物（如GLP-1受体激动剂，利拉鲁肽、艾塞那肽、司美格鲁肽等）联合治疗，有助于缓解2型糖尿病和改善脂肪肝，超声显示脂肪肝消失，肝功能指标恢复正常。对于BMI ≥32.5 kg/m2的2型糖尿病患者，若非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解2型糖尿病。

对于糖尿病史较长合并有多种并发症伴有脂肪肝甚至肝纤维化肝硬化的患者，此阶段主要的治疗目的是延缓各种并发症的进展，保护残存机体功能，延长寿命并尽可能提高生活质量。要慎重选择降糖药，加强血糖和肝功能的检测，以免发生低血糖和药物性肝损害，并加强对慢性肝病合并2型糖尿病患者心血管疾病的防治。肥胖/超重的糖尿病合并脂肪肝患者首选二甲双胍控糖，并希望借此减少肝癌的发生率及肝癌根治术后的复发率，不过肝功能不全的患者应慎用二甲双胍以免发生乳酸酸中毒；
糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）可有效控制以餐后血糖升高为主的肝源性糖尿病，其伴随的肠道运动增强和降低血氨水平的作用还有助于防治肝性脑病；
口服降糖药治疗无效或不宜使用时，可考虑在饭前使用短效或超短效胰岛素控制血糖。此外对于有心血管疾病高危风险的糖尿病脂肪肝患者，应酌情使用阿司匹林和他汀类药物来预防心血管死亡。

记者问：脂肪肝的饮食原则是什么？

应慧敏主任：饮食干预是绝大多数慢性脂肪肝患者最基本的治疗方法，也是预防和控制肝病进展和肝外并发症（如代谢综合征、2型糖尿病等）的重要措施。脂肪肝的饮食干预目的既要保证重要营养物质的摄入，维持机体正常代谢和日常活动的需要，又要尽可能使体重、腰围、血脂、血糖等指标维持在正常范围，减轻或逆转肝脏脂肪沉积，尽可能使血清转氨酶和谷氨酰转肽酶降至正常水平，防止肝脏、肾脏、心血管等慢性并发症的发生发展。合并超重或肥胖的脂肪肝患者，可通过饮食控制总热量的摄入，保证机体蛋白质及其他各种营养素需要，维持机体摄入与消耗之间的负平衡状态，并持续一定时间，使 6个月内减重5-10%并维持半年以上，具体需要患者结合自己的体型、劳动强度以及基础代谢来计算总热量。

饮食控制是脂肪肝最基本的生活方式干预手段，但由于地域、种族及生活习惯等差异，很难统一。2021年《中国居民膳食指南科学研究报告》提出的健康膳食的原则是：营养均衡、长期获益、提高生活质量和健康状态，脂肪肝患者也应遵循上述原则。健康膳食的原则是：（1）多食：全谷物、蔬菜、水果、大豆及其制品、奶类及其制品、鱼肉、坚果、饮水(饮茶、咖啡)。（2）少食：①咸、腌、烟熏食品；
②高盐；
③高糖及加糖食品；
④高脂及油炸食品；
⑤畜肉；
⑥饮酒、含糖饮料；
⑦减少在外就餐及外卖点餐。

肥胖/超重的脂肪肝患者可以在医生的指导下根据自己的条件，制定科学的营养减重方案。饮食减重的原则是在保证各种营养素全面摄入的前提下，严格控制总热量的摄入，减少饱和脂肪酸、胆固醇、单糖、双糖类食物的摄入，保证优质蛋白质是摄入。常用的减重特殊饮食模式有限能量高蛋白饮食、低碳饮食、生酮饮食和极低热量饮食，肥胖伴脂肪肝人群若平均每日减少500千卡的热量摄入，每周可减少0.5-1公斤体重，每月可减重2-4公斤，随着时间的延长减重的速度会越来越慢，机体会逐渐趋于平衡状态，增加适当的运动既可以维持减重效果又可以防止肌肉的过多丢失，预防肌少症的发生。尽管控制饮食来减重可促进肝内脂肪消退，但若体重减轻过快，有时反而会诱发和加重脂肪肝，导致脂肪性肝炎，甚至肝硬化。同时体重下降速度过快有可能诱发或加重痛风的发作，体重反弹的概率也较高，体重维持也更困难。总之，饮食控制减重治疗脂肪肝是一门科学，若处理不当，不但不能如愿减肥，还可能带来严重的并发症，必须在专业医生的指导下进行。

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