周亚，赵春生，张煦，李孟婕，向阳，赵艳，金艳蓉

1 云南中医药大学 云南昆明 650000

2 云南中医药大学第三附属医院 云南昆明 650000

3 安徽省阜阳市阜南县中医院 安徽阜南 236300

心力衰竭（Heart failure，HF），简称心衰，是由于全身炎症反应、心脏的传导或结构异常等引起心脏组织损伤，导致心功能障碍的相关疾病，是心血管疾病的终末阶段。据统计，截至2020年，全球已有6000多万HF患者，HF再住院率、死亡率仍居于相对高水平[1]。在我国，1年内，HF患者因为心衰而住院比例高达32.8%[2]。古籍中并无此病名，查阅中医文献中有“心痹”“心悸”“喘证”“痰饮”“水肿”“心水”等病和HF表现相似。其病位在心，与肺、肝、脾、肾相关。现认为病机属本虚标实，气虚为本，痰浊、瘀血、水饮为标。近几年，HF机制仍不明确，HF的发生发展过程中，人们发现心脏免疫代谢同样也伴随微妙的改变[3]，调节免疫日渐成为治疗HF的新生手段。早在几千年前，我国就提出“正气存内，邪不可干”思想来指导临床治疗疾病，和现在干预治疗HF免疫代谢方面基本一致。本文阐述“正气存内，邪不可干”理论在免疫代谢上赋予新的内涵，并在该思路之上，协调机体治疗HF。挖掘中医药调节HF免疫方面具有重要的理论和临床价值。

1 “正气存内，邪不可干”理论认识

“正气存内，邪不可干”最早出自于《内经》中主要关于疫疠的章节。是中医最早对防治疾病的高度集中概括。中医认为机体能否发病主要取决于两大方面，即正和邪。HF疾病发生发展中，若正和邪无法维持相对平衡，正虚则邪入，邪胜则正退，正邪关乎HF的发生和预后。

1.1 “正气内存” “正气存内”的内涵，笔者认为是推动机体内外环境处于相对稳态的任何力量，这种力量具有促使营卫、津液气血、脏腑功能的协调。

营主内，卫主外，营阴内守，主血主阴，主五脏，卫阳在外，主气主阳，主六腑。《证治要义》认为营卫失和，则“气血自乱，神去不可复收”，“故能调和营卫者，是即治病之本也”。《血证论》认为离经之血为瘀血，离经时间短为清血，久则色为紫黑或血块。“瘀血攻心，心痛头晕，神气昏迷，不省人事”。《伤寒论》认为便血、喜忘、发狂的太阳蓄血证是外感热邪与瘀血结于下焦所致。

痰饮为体内水液不能正常气化，停聚于人体某部位而引发疾病，如《诸病源侯论》按留注部位不同将其详细分类，如悬饮、支饮、留饮等。《内经》中记载五脏六腑基本功能为“藏精气而不泻”、“传化物而不藏”。

五脏为阳，六腑为阴，心主血脉，主神志；
肺主气，司呼吸，通调水道；
肝主升发，调畅气机；
肾藏精，主生殖、纳气，主水；
脾主升清、运化等。心与小肠、肺和大肠、脾胃等脏腑之间以五脏之间功能协调共济互根互用，共同维持人体生理功能正常。若任何一脏器出现功能受损，比如影响其他脏腑的功能，如咳嗽，“五脏六腑皆令人咳”。不仅六淫侵袭，肺气受损而咳嗽，其他如肝疏泄不利，木火刑金，肾不纳气，影响肺脏等都可以令肺气不利出现咳嗽症状。脏腑功能亏虚，外邪容易侵袭人体。如《临证指南医案》记载“先天禀赋原怯”，肝肾亏虚，精血受损，六淫易致其病。

1.2 “邪不可干” “邪不可干”，主要是指邪气不能侵犯人体。“邪”不仅仅是外在的六淫、疫疠、毒虫等，还包含内在伏邪，如痰浊、瘀血等病理产物。HF的致病邪气主要是外感和内在痰瘀伏邪[4-5]，但是只要机体正气充沛，脏腑、气血等阴阳协调，外感六淫、疫疠之气，以及体内久居痰浊、瘀血等内生伏邪被正气所克制，机体就不易致病或病复。

2 HF的中医病机及治疗

古籍中并无心衰病名，查阅中医文献中有“心痹”“心悸”“喘证”“痰饮”“水肿”“心水”等病皆与HF的相似，直到 “十二五”规划教材《中医内科学》中首次将心衰中医病名确立。其病位在心，与脾、肾等相关。现认为病机属本虚标实，气虚为本，痰浊、瘀血、水饮为标。

2.1 HF中医认识及病机的探索 秦汉时期，《素问》中描述喘证主要表现为呼吸困难，鼻翼煽动，不能平卧，与现代HF引起肺水肿症状相符合，以痰浊阻肺，气失宣降，或肾不纳气等病机为主。

东汉时，《金匮要略》中记载心水主要以自觉气短而喘，身体沉重，不能平卧，烦躁，下肢肿胀等表现，其病机是心阳亏虚，心火不能下滋肾水，水饮之邪上泛所致。元代时，朱丹溪认为阴水患者表现为下肢凹陷性浮肿，腹胀纳差，大便溏泄，四肢不温，为肺脾肾三脏功能失调，水液代谢紊乱所致。明清时，张景岳把喘证分为虚实，叶天士认为喘和肺肾相关，肺为其实，肾为其虚。

近代，各学者在HF病因病机研究基础上，结合临床观察和证素分析，普遍认为“心衰”总属于本虚标实，其本虚以气虚为主，可兼有阳虚、阴虚，标实为血瘀、水饮、痰浊。根据《中药新药临床研究指导原则》[6]制定的标准心衰分为心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱七个证型，颜蕾等[7]认为气虚血瘀型HF比重最多，金政等通过对200名急性HF患者的中医证型分析[8]，认为阳虚证型与其他证型急性左HF预后比较，往往更严重，预后不佳。

2.2 HF中医治疗总结 治疗方面，几千年的临床总结，积累了HF治疗丰富而宝贵的经验，现代医家在前人基础上，归纳总结和数据挖掘，在HF治疗提供相对统一的治疗思路：其核心均依据HF基本病机，施以益气温阳，活血利水等分阶段辨证论治。如陈可冀等[9]人在《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》中提出HF的“ABCD四阶段”，不同阶段根据其病机不同分阶段辨证治疗。A阶段治疗原发疾病，“扶正祛邪”减少HF的发生；
B阶段在原发病基础上，补益心气，延缓疾病进展；
C、D阶段益气温阳活血化瘀治疗主证，利水化痰治疗兼证，提高HF预后。在中药方面，除了传统汤剂以外，现代还研制出许多携带方便、安全有效的中成药制剂。中成药是现代科技进步的硕果，HF的中药研发通过层层筛选、评审[10]，临床疗效确切。如心血管疾病经支架植入等血运重建术后，患者正气亏损，易气虚血瘀[11]。研究证实中成药芪参益气滴丸[12]较单纯西药降低血运重建后的HF患者NT-BNP水平和再住院率方面有确切的疗效。

1 卫气和免疫

卫气，即机体保护自身不受外邪侵犯的重要作用物质，其主要内涵包括护卫肌表、保护内脏，但有时候卫强太过则反伤及身体。《灵枢·本脏》所说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。卫气主要行于周身，抵御风寒暑湿等外邪侵犯，保护肌表，控制毛孔开合，维持汗液的正常排泄，这与免疫中皮肤黏膜屏障类似。《灵枢·卫气行》亦云卫气“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周”。卫气不仅行于周身，也走行于各脏器之间，以驱除各脏中邪气，维持各脏的生理活动。免疫器官分布于脾、胸腺、骨髓、心脏等全身各处，免疫器官在受到抗原或异物时分泌大量免疫细胞将其吞噬、清除从而保护内脏，维持内环境稳态。所以，卫气和免疫一样可以保护内脏。过犹不及，卫气太过反而伤及机体，如《伤寒论》中提到营气虚卫相对抗盛时，即卫强荣弱，荣卫不相谐和，病人发热汗出，鼻鸣干呕。如果自身免疫应答太过，会损害自身组织细胞，出现自身免疫系统疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。

2 气血和免疫

HF和气血相关，尤其见于气滞瘀血阻滞，脉络不通或气血不足，脉络失养。心主血脉，脉道通畅取决于气推动、血液充盈和脉道通利。叶天士指出“菀损气血，心腹皆痛”，《伤寒论》提出用炙甘草汤益气养血，改善心悸症状，又指出“阳微阴弦”，即胸中阳气亏虚，气血具虚，阴寒上泛，瘀阻心脉不通而发为胸痹。气血作为人体最基本的营养物质，气血不足将影响机体脏腑、营卫功能失和，营卫不足，脏腑功能受限，防御能力下降，病理产物蓄积，机体内外环境紊乱而变生百病。血濡养全身，含有重要的免疫物质，体内免疫细胞、细胞因子等都通过血液中运输至各组织器官。若血液中某些免疫、细胞因子过剩，会导致冠脉血管粥样硬化[13-14]，血管壁损伤，出现心肌缺血或梗死而出现HF，同时，免疫细胞、细胞因子如巨噬细胞、肿瘤坏死因子-α数量决定心肌纤维化程度，影响HF预后[15-16]。

3 脾肾和免疫

心衰病位在心，和脾肾密切相关，如《玉应震要诀》指出“脾阳不振，命门火衰，以致水溢泛滥”，《脾胃论》亦言脾胃损伤，“百病由生”。脾为后天之本，肾为先天之本。脾肾功能正常，气血生化有源，卫气得以充养、温煦，能够抵御外邪。另外，脾主肌肉，肌肉充实，自然能发挥屏障作用；
肾藏精，“善藏精者，春不病温”，肾精可抵御外邪，肾精又化生元气，保护内脏。肾主骨生髓，脾及骨髓中都含有T淋巴细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞等重要的免疫细胞，参与体液和细胞免疫。脾肾功能不足或太过，会导致机体免疫不及或太过，易感外邪或破坏机体内环境稳态，发生或加重心衰。

综上所述，“正气存内，邪不可干”和免疫的关系主要体现在均以调节卫气，提高免疫力，保护内脏，抵御外邪为目标；
维持脾和肾脏正常生理功能，维持机体免疫细胞清除病原微生物的生物学作用；
调和气血，疏通血脉，维持机体内免疫器官及免疫因子数量的动态平衡，防止或延缓因血管损伤激发的过度慢性炎症反应。“正气存内，邪不可干”与免疫系统理论基础相似，治疗目标都致力于维持机体内环境的稳态。

1 HF免疫损伤

HF的发生发展伴有免疫损伤的微观变化，主要包括免疫细胞和免疫生物活性介质的异常增殖或表达。当前对HF研究过程中最主要的免疫细胞是吞噬细胞[17]和T淋巴细胞[18]，介导炎症的细胞因子主要是IL-1、IL-6、TNF-α、IL-10等[16，19-20]。HF发生时，损伤的心肌激活先天性免疫，刺激心肌内常驻巨噬细胞迅速回应，与此同时，先天性免疫介导其他大量促炎因子如IL-1、IL-6等，进而激活HF的产生适应性免疫，分泌大量T淋巴细胞及少量B淋巴细胞，使得免疫系统效应级联放大。巨噬细胞在心肌中的主要生物学作用是免疫防御、促炎、促纤维化以及刺激血管的生成[21-22]。T细胞在HF时的影响途径与促炎反应和促间质纤维化有关[23-24]。总之，HF的免疫调节十分复杂，证实是长期慢性炎症反应，激活心肌内免疫系统，引起驻留巨噬细胞增殖以及招募外周单核细胞巨噬细胞至心肌中，激活复杂炎症信号传导通路，释放大量细胞因子，最后引起心肌纤维化而导致心室不良重构或代谢损伤，最终加重心功能的恶化。

2 中医药干预

目前，HF心脏免疫损伤的研究主要包含免疫细胞、免疫器官、促炎因子几个层面。如何干预和治疗免疫损伤，中医认为“扶正祛邪”为核心，辨体质，辨气血，辨脏腑从整体调节人体内外的平衡，使机体达到“阴阳谐和”，即相对协调的内环境稳态。我们发掘部分单味中药有效成分或传统经方均在调节免疫损伤方面有重要的生物学作用。

2.1 调和营卫 调和营卫，增强机体抵御外邪侵袭，鼓邪外出，类似增加机体免疫球蛋白或免疫器官重量。营行脉中，营出中焦，营阴来自于脾运化后产生的水谷之清气。“卫气出于下焦”，依靠肾阳的温煦和鼓动。人参、黄芪均为益气固表中药，研究证实二者可以提高免疫低下小鼠的脾脏指数（脾脏质量/体质量），脾淋巴细胞增殖，提高小鼠的免疫力[25-26]。

2.2 调理气血 熟地黄补血养阴，其成分熟地黄多糖（RGP）增加免疫因子IL-2的表达，提高肿瘤小鼠的免疫力[27]。白芍总苷[28]能够降低稳定期HF患者体内血清中相关促炎因子IL-6及TNF-α的含量，降低BNP水平，提高左心室射血分数（LVEF）等指标。四君子汤能够增加脾脏指数，上调巨噬细胞及血清IgG、IgA等免疫球蛋白，下调T细胞亚群CD4+、CD8+T细胞的水平[29]，四君子颗粒[30]提高了脾气虚证型的小鼠的LVEF，减少BNP和环磷酸腺苷（cAMP）水平，且高剂量较低剂量更为明显，表明四君子汤能够调节免疫代谢缓解HF症状。RGP联合活血药物丹参成分丹参酮治疗缺血性HF小鼠模型[31]，表明可以通过NF-κB信号通路的抑制，减少IL-6及TNF-α水平。

2.3 重视脾肾 HF主要病位在心，和脾肾密切相关。古籍中“水肿”病与HF相似，其重要病机在于脾和肾脏气受损，水液不能正常统摄或气化，客于机体不同部位。水液代谢和脾肾相关，即“肾能摄水，脾能舍水”，若脾土失运，水湿内停，“诸湿肿满”皆与脾有关；
若肾阳不足，“肾者，胃之关也”，不能气化行水，水聚而生病。实脾饮源自实脾散，《济生方》中记载阴水常表现下肢浮肿，无烦渴，小便少，大便溏，应该用实脾土暖肾水之实脾散。现代药理学证明实脾饮能减少HF患者中的炎症因子TNF-α水平和HF相关指标[32]。《伤寒论》在少阴病篇中提到水气内停后，小便不利，四肢沉重，心悸，兼有咳嗽或呕吐或下利的阳虚水泛证可以用真武汤治疗。心阳不足，水饮上泛则心悸，肾阳虚衰，水气不化，水寒之气泛溢机体为患，上逆于肺则咳嗽，犯胃则呕吐，下趋大肠则下利，膀胱气化不利则小便不利。研究表明[33]，真武汤加减同样减少了HF小鼠血清中促炎因子IL-1，IL-6的表达，降低BNP水平，改善心室重构。

HF发病机制网络复杂，免疫代谢在HF发生发展中占据重要的地位，早期干预及治疗HF，可以有效改善HF的再住院率及预后。中医药在HF的治疗中已经受到强烈关注。“正气存内，邪不可干”理论和免疫调节相似，在HF的治疗中有重要的指导意义。“扶正祛邪”，调和营卫、气血及脏腑能够多重调整免疫因子及免疫器官和细胞，维持内环境稳态。介于此，我们应该提倡中医药在HF免疫方面的调节作用，发掘从免疫系统入手治疗HF的潜力。但是中医药具体调节机制尚不明确，需要制定规模更大，水平更高的实验研究深层次发掘祖国传统中医药在HF中的心脏免疫。

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