徐冰清 肖 杨 李道俊 许新华

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 肿瘤科 & 三峡大学 肿瘤防治中心， 湖北 宜昌 443003)

肺癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤首位[1-2]，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)占肺癌的80%以上[3]。多数肺癌患者发现时已是晚期，5年生存率不足20%[4-5]。化疗作为全身治疗的基石，是晚期肺癌主要的治疗方法。

血清白蛋白(albumin，ALB)在体内大量分布，是评估人体营养状况的重要指标。研究发现，血清ALB对接受全身化疗的老年晚期非小细胞肺癌患者预后有一定的预测价值[6]。肺癌是一种营养消耗性疾病，特别是晚期肿瘤患者，肿瘤细胞的大量消耗和抗肿瘤治疗带来的不适，都可能加重营养不良，导致低蛋白血症。而化疗药物要通过血清ALB作为载体运输到肿瘤细胞发挥作用，当机体发生营养不良时，会影响药物的疗效[7]。本文旨在探讨血清ALB水平对化疗后晚期非小细胞肺癌患者预后的影响，以评估血清中ALB含量对晚期NSCLC预后的临床应用价值。

1.1 临床资料

选取2015年1月～2018年12月在我院确诊的非手术晚期非小细胞肺癌患者。纳入标准：①经病理学或细胞学诊断的初治NSCLC；
②临床分期属Ⅲ期或Ⅳ期；
③血常规、肝肾功能无明显异常；
④卡氏(KPS)评分≥80分；
⑤化疗方案使用含铂双药化疗。

1.2 研究方法

根据患者化疗前血清中ALB含量的差别，分成血清ALB正常组(血清ALB≥35 g/L)和降低组(血清ALB<35 g/L )。所有患者均采用含铂双药化疗。所有患者均在化疗2周期后按实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)1.1[8]进行疗效评价。

1.3 随访方法

采用门诊随访、电话回访或微信等方式随访，随访截止日期为2020年8月31日。

1.4 统计学方法

使用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验，生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，多因素分析采用Cox模型比例风险回归模型，P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 化疗前血清白蛋白水平与晚期NSCLC临床特征的关系

180例晚期NSCLC患者的临床特征如表1，化疗前血清ALB正常组和降低组在临床分期及淋巴结转移方面，差异均有统计学意义(均P<0.05)。而在性别、年龄、病理类型等方面，两组间无统计学差异(均P>0.05)。

表1 晚期NSCLC患者化疗前血清白蛋白水平与临床特征的关系[n(%)]

2.2 晚期NSCLC患者化疗预后的影响因素

单因素分析显示，淋巴结有无转移、化疗前血清ALB水平是影响患者预后的因素(P<0.05)，见表2。以生存为因变量(死亡为参照)Cox多因素分析中显示，淋巴结有无转移、化疗前血清ALB水平是化疗后晚期NSCLC预后的影响因素，见表2。

表2 影响晚期NSCLC患者预后的统计分析

2.3 化疗前不同血清白蛋白水平晚期NSCLC患者的生存对比

180例患者化疗后中位生存时间为14个月，1年生存率为68.89%(124/180)。化疗前血清ALB正常组和降低组的中位生存期分别为15个月和13个月，1年生存率分别为74.32%(55/74)和65.09%(69/106)，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 晚期NSCLC患者的生存曲线

血清ALB除了参与物质转运、营养支持等方面，还具有增强免疫和潜在的抗肿瘤作用[9-10]。Lien等[11]发现，血清ALB正常的胃癌患者5年生存率明显优于ALB减少者。蒋志强等[10]发现，血清ALB含量低是结肠癌术后预后不良的危险因素。ALB是一种抗氧化剂，通过维持体内生物因子的平衡而稳定细胞生长和DNA复制，从而抑制肿瘤细胞的增殖。Nojiri等[12]认为，ALB通过减少抑癌基因Rb的磷酸化和增加p57的表达，抑制肿瘤细胞的增殖。另外，肿瘤可诱导全身炎症反应[13]，炎症反应可以改变肿瘤的微环境而加速肿瘤的进展。炎症反应释放的白介素-6等炎症因子会抑制ALB的合成，ALB作为抗氧化剂，有保护正常组织、促进损伤修复的作用。当低蛋白时，其稳定核酸、蛋白质的作用减弱，肿瘤复发转移的机率增加。细胞免疫受到抑制，免疫杀伤肿瘤作用减弱，肿瘤侵袭性增加，导致复发和转移[14]。

肺癌患者长期处于营养消耗状态，导致体重下降、营养不良，尤其是放化疗的患者，更易丢失白蛋白。研究表明，化疗前血清ALB水平和NSCLC患者的生存期正相关[6]。Fiala等[15]将口服厄洛替尼靶向治疗的晚期NSCLC患者分为低ALB组和正常ALB组，结果显示，两组患者的中位生存期分别为1.9个月和11.4个月(P<0.001)，血清ALB水平为显著的独立预后因素。与上述研究一致，本研究在分析化疗前ALB水平与含铂双药化疗的晚期NSCLC患者预后的研究中也得到了类似结果，血清ALB正常组生存期显著提高，化疗前血清ALB降低组和正常组的中位生存期分别为13个月和15个月。本文未发现ALB水平在晚期NSCLC患者性别、年龄、病理类型等方面有统计学差异，这与徐小峰等[6]研究结果一致。

晚期肿瘤负荷增大，肿瘤细胞更易通过血液、淋巴广泛转移，器官代谢障碍，导致营养不良、低蛋白血症和免疫力下降。免疫力下降使机体易发生感染，感染又使分解代谢增强，进一步加重营养不良，进而导致免疫功能更加低下。本研究根据化疗前血清ALB水平将晚期NSCLC患者分为低ALB组和正常ALB组后发现，两组患者在肿瘤分期、淋巴结转移方面，差异均有统计学意义。多因素分析显示，化疗前血清ALB水平降低和淋巴结转移是影响晚期非小细胞肺癌患者生存的危险因素，但肿瘤分期未见统计学差异，分析原因与纳入患者为晚期或局部晚期、病例数较少有关。Wang等[16]将伴有低蛋白血症的晚期NSCLC患者，按化疗前是否补充ALB分为两组，结果显示，化疗前补充ALB组生存获益明显优于未补充ALB组。因此，对抗肿瘤治疗前营养不良的晚期NSCLC应尽早给予营养支持，可能会改善预后。

总之，血清ALB水平不仅反映晚期NSCLC患者的营养及肿瘤状态，还能判断预后，低蛋白血症是化疗后晚期NSCLC患者预后不良的独立危险因素。

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