王磊 李佳 李涛 刘立民 索南昂秀

儿童股骨干骨折有年龄选择性，由于其特殊性，治疗方法很多，包括悬吊牵引、夹板治疗、石膏外固定、接骨板内固定等，但对于大龄 ( 年龄 ＞ 11 岁 ) 儿童，体重 ＞ 49 kg 或者属于不稳定型儿童股骨干骨折宜采用弹性髓内钉固定，但骨折端不愈合及并发症发生率较高[1]。大龄儿童股骨干发生率较低，占整个儿童骨折发生率 ＜ 2%，并且多为高能量损伤，治疗起来比较棘手[2]。带锁髓内钉是治疗此类患儿骨折比较推崇的治疗方式[3-4]，具有手术操作简便，术中出血少，术后可早期活动，骨折愈合率高等优点[5]，但经梨状窝处进钉也有髋外翻、影响近端骨质发育、股骨头坏死等风险[6-7]。我科自 2019 年 11 月至 2021 年 1 月期间，选用青少年型髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折 14 例，术后临床疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 自主意识清楚 ( 年龄 ＞ 11 周岁 ) 者；
( 2 ) 单纯一侧的股骨干骨折者；
( 3 ) 没有合并严重先天性系统疾病者。

2. 排除标准：( 1 ) 股骨干病理性骨折者；
( 2 ) 入院后接受急诊手术者；
( 3 ) 合并有较严重的先天性疾病，无法耐受手术 ( 排除有先天性成骨不全或神经肌肉源性疾病，患有此类型病例手术后效果不佳 ) 者；
( 4 ) 合并有肢体其它部位的骨折者；
( 5 ) 合并有下肢血管、神经损伤者。

二、一般资料

本组共纳入 14 例，其中男 9 例，女 5 例；
年龄 11～16 岁，体重 41～61 kg，其中左下肢 5 例，右下肢 9 例，交通伤 8 例，高处坠落伤 2 例，重物砸伤 4 例；
斜形骨折 7 例，横断骨折 3 例，螺旋形骨折 3 例，粉碎性骨折 1 例；
受伤后至手术时间为 3～11 天，平均 6.2 天。全部为闭合骨折，均采用完善检查后择期手术。全部患者术前均签署手术知情同意书。

三、手术方法

1. 术前准备：术前均进行常规实验室检查，包括骨盆正位 X 线片 ( 判断股骨骨骺发育情况 )，双侧股骨正侧位 X 线片 ( 测量健侧股骨髓腔粗细及长度，以便决定髓内钉型号 )，双下肢血管彩超检查等，手术前 30 min 静点头孢一代抗生素。

2. 手术方法：患儿均为全身麻醉，手术均由同一组医师完成，患儿取仰卧位，均固定于骨科手术牵引床，常规消毒铺单后患肢采用内收、内旋位牵引闭合复位。复位后透视：骨折端髓腔宽度上下均一致，避免发生旋转对位。闭合骨折复位满意后，做股骨粗隆顶点近端 2 cm 处纵形切口，长约 3 cm，分离后达到股骨粗隆外侧皮质，于粗隆水平偏外侧 12° 开口，置入 1 枚导针 ( 图1 ) 正位透视导针与股骨髓腔成 12° 左右进入、侧位透视导针位于股骨髓腔中央，依次扩髓，最终选用的髓内钉需比最后一次扩髓小一个型号 ( 约 1 mm )，插入深度以远离股骨髁上骺线 3 cm 为佳，透视满意后远端、近端分别予以锁定 ( 锁定方式视具体病例而定 ) 及锁紧尾帽。充分冲洗伤口后逐层缝合。

图1 a：青少年型髓内钉进针点示意图；
b：术中 X 线片Fig.1 a: Entry point of adolescent intramedullary nail; b: Intraoperative X -ray film

3. 术后处理：术后适当应用抗生素预防感染，术后第 2 天即可鼓励患儿在床面进行髋、膝关节的主动屈伸功能锻炼，术后 3 周可有限负重，术后 6 周可以扶拐下地行走，术后前 3 个月每月摄片复查、术后半年、1 年摄片复查，根据骨折愈合情况决定负重时间。

四、观察指标

对患者术后切口愈合、骨折愈合情况、并发症等当面进行详随访登记。根据连续 X 线片判断骨折愈合情况，骨折愈合的评判标准：正侧位 X 线片骨折线模糊、消失，有连续性骨痂通过骨折区域视为骨性愈合，完全负重后骨折断端无疼痛，足底无叩击痛。术后 6 个月复查随访时判断患者髋、膝关节功能，测量双下肢长度、颈干角及股骨颈直径变化情况，是否有股骨头坏死、髋外翻、股骨近端骨骺损伤等并发症发生。

五、统计学处理

采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料以表示，组间比较采用自身t检验，计量资料之间比较进行χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

本组 14 例均获得满意随访，随访 6～20 个月，平均 14.3 个月，所有患儿骨折均愈合，愈合时间为 11～28 周，平均 16.3 周。术后所有患儿骨折复位质量均满意，术后 6 个月复查时，患儿髋、膝关节活动度良好，未见明显活动受限，旋转畸形发生，采用髋关节问卷调查形式评估髋关节功能评分，患侧平均 ( 90.65±1.86 ) 分，健侧平均 ( 91.94±1.53 ) 分，双侧髋关节功能评分差异无统计学意义，(P＞ 0.05 ) 应用影像测量软件测量末次随访时双下肢长度 X 线片，颈干角、股骨颈最宽直径 ( 以判断是否发生股骨颈狭窄等并发症 )，经与健侧对比差异无统计学意义 (P＞ 0.05 ) ( 表1 )。无切口感染、股骨头缺血坏死、髋外翻、股骨颈狭窄等并发症发生。所有患儿切口均一期愈合，随访期间未发生切口感染、内固定断裂、髋外翻、股骨头坏死等并发症，所有入组患儿早期均可恢复到正常的生活、学习状态。典型病例见图2。

图2 患儿，男，14 岁 a：术前 X 线片示右侧股骨干骨折；
b、c：予以闭合复位青少年髓内钉内固定；
d、e：术后 3 个月 X 线片示骨折端完全愈合Fig.2 A 14-year-old boy a: Pre-operative X-ray film showed right femoral shaft fracture; b - c: Closed reduction and adolescent intramedullary nail fixation; d - e: X-ray films 3 months after operation showed that the fracture end was completely healed

表1 末次随访时患侧与健侧各项指标比较Tab.1 Comparison of the indicators between the affected side and unaffected side at the last follow-up

一、儿童股骨干骨折治疗现状

随着交通伤、坠落伤的发生率增高，青少年股骨干骨折趋势也随之增高，占所有儿童骨折的 1.4%～1.7%[8]，其治疗方式依然存在争议，移位明显的骨折往往需要手术治疗，手术可以选择接骨板固定、弹性髓内钉固定、外固定架固定及带锁髓内钉等[9]。弹性髓内钉对于年龄 ≤ 10 岁、体重 ≤ 50 kg 的儿童非常适合，取得了良好的临床疗效，但超过此年龄段和体重的使用常伴有不同的并发症[10]；
接骨板内固定属于坚强内固定，但其手术创伤大、出血多，内固定失败率高，术后不允许早期锻炼等，限制了在临床中的运用[11-12]；
外固定架手术主要适用于开放性骨折、软组织条件差、病理性骨折等[13]，缺点是术后不好护理、钉道感染、骨折端移位等[14-15]。对比于这几种固定方式，青少年型带锁髓内钉是治疗此类患儿骨折比较推崇的治疗方式，它重视保护局部软组织及骨骺血运，具有手术操作简便，创伤小、术中出血少，本组患儿骨折愈合时间为 11～28 周，平均 16.3 周，骨折愈合速度快，便于早期功能锻炼及下床活动，很好地体现了快速康复愈合的理念，其临床应用指征：适用于骨折端不稳定的股骨干骨折以及年龄、体质量偏大的患儿。目前应用带锁髓内钉的争议仍集中于进钉点对于股骨头血运的影响及股骨近端骨骺的影响，Herndon[16]，如果以大转子顶点为入针点，会导致髋外翻、股骨颈变窄等并发症出现。Mileski 等[17]也有早期的研究报道，以梨状窝为入钉点，会引起股骨头坏死等并发症出现。学者 Paredes 等[6]报道，对比从梨状窝或大转子顶点作为进钉点，以大转子外侧作为进钉点的并发症明显低得多。Lee[18]研究认为大转子骨骺在孩子 8 岁之前，是一个活跃生长中心，如果此时受到损伤发生骨骺早闭，则会影响今后的股骨颈发育，影响股骨颈直径及颈干角大小变化，9 岁以上发生骨骺损伤，则无明显影响。本组患者至末次随访时均未发现股骨颈变窄及颈干角 变化。

二、青少年型股骨髓内钉优势及固定注意事项

青少年型股骨髓内钉最大的优势是：不激惹股骨头的血供，不破坏大转子的骨骺，比普通髓内钉直径更细 ( 最细为 8.2 mm )，更适合儿童的髓腔直径，并且分左右型号，是一种新型的解剖型髓内钉，即避免了普通内固定器械的一些缺点及并发症，又可以满足患儿术后骨折愈合率高，并发症少等优点。

本组所有患儿均以小转子下 20 mm、大转子水平偏外 12° 为进钉点，术中使用牵引床，闭合复位固定，尽量减少骨折端周围的剥离，保护血运，为骨折愈合创造条件。避免了对旋股内侧动脉以及股骨颈外侧骨骺的影响。

三、总结与展望

经大转子外侧置入青少年型锁定髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折，愈合率高，并发症发生率低，并且可以早期负重，使患儿可以早期恢复正常的学习生活状态，符合骨折快速康复原则理念，应作为治疗大龄儿童股骨干骨折治疗方法之一，是一种安全而有效的选择，但本组病例相对较少，随访时间不足，患儿全身骨骼尚未发育成熟，这些都需要进一步应用及随访，继续总结临床上成功的治疗经验，同时反思失败教训，将更有助于加深对儿童股骨干骨折的认识，提高临床治疗效果。

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